PreferenteCódigo TAU1105
TOTAL ORO 05/11
- Puntuación del plan
- 3,2
Plan no comercializable.
Desde
$99.219/mes
B?limeoica PLAN DE SALUD COMPLEIIENTARIO
rurr'[--------l
a _ de _ de _ se ha conwniro el siguiente Plan de Salud Complementatio ente ls€pre Banm6dica S.4., Instituci6n
de Salud prcvisional, Fgistada bajo el c6digo de opeEcbn nto|ero 99, reprEentada por 3u Gelente C€neral, don Ffliando Mat0Ews Cediz, Rut N" 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, A\€nida Apoqu*do I'lo. 3.600 tiso 3ro, comuna de Las Condes, por una pate, y por la otra el afliado(a):
S(a)l CAdula d€ ldentidad tf:
Domicilado
que se regke por hs condicion€s general€s aprcbadas por la Superinlendencja d€ Saludi
4-
lrlr
lrlllr
--__-rr11
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (l)
> Alencidn Dental mn descuento en C€ntos en @ovenio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)
Las nots explicativas se encuentran en las
siguientes peginG d€ este Plan de Salud
rurr'[--------l
a _ de _ de _ se ha conwniro el siguiente Plan de Salud Complementatio ente ls€pre Banm6dica S.4., Instituci6n
de Salud prcvisional, Fgistada bajo el c6digo de opeEcbn nto|ero 99, reprEentada por 3u Gelente C€neral, don Ffliando Mat0Ews Cediz, Rut N" 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, A\€nida Apoqu*do I'lo. 3.600 tiso 3ro, comuna de Las Condes, por una pate, y por la otra el afliado(a):
S(a)l CAdula d€ ldentidad tf:
Domicilado
que se regke por hs condicion€s general€s aprcbadas por la Superinlendencja d€ Saludi
4-
lrlr
lrlllr
--__-rr11
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (l)
> Alencidn Dental mn descuento en C€ntos en @ovenio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)
Las nots explicativas se encuentran en las
siguientes peginG d€ este Plan de Salud
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizard
6l valor que tenga
la UF el iltimo
dia del mes en
que s€ pagaron o
dEbieron pagars€ las
remuneracrones del
cotizanle.
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.4t
2.1n
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1_80
0.60
0.50
0-50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.m
1.20
1.30
1.60
2.10
2_70
3.20
3.80
1.50
170
10 a nlslloc d? 15
60 a meno6 de 65
65 a moflo6 d. 70
0.E0
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.m
3.80
/1.50
ffi#
ffiw
- Los tiempos se cuentan d€sd€ el dia siguiente, al dia en que
el paciente solicite la pGstaci6n.
- En el caso que un pr€stador no pugda cumplir con lo3 tiempog
mtimo€ d€ esp€ra, el pactente ser6 derivado a otlo pnsstador
por la lsapre.
a) Las prcstacione! hospltalaria3 son aqu€llas en que la persona roquiere indubitadamenb inhaGfudura h6pitalalia, cuando se presente alguna de 1a6 siguientes
circunstanciasl
ii t *pGfi.*ion tr" o"unido por indicacidn escrita, precisa y especifrc€ del medico tratante del paciente de que se trate o el prBtador ha facfurado la ulilizacidn d€
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea eltipo de 6sb conforme el arancel vigonte en la lsapre
Las ciruglas ambulatodas asociadas a un coiigo de pabeltdn 5 o superior tendrrn bonificacidn como cobedu.a ho6pitalaria.
G ;be"rtura hospitalaria de libre elecci6n se oiorga* de acuordo a los porcentajes y lopes de bonificacion, y monto€ meximos indldos en el plan co.nplemenlalio
de salud.
b) La cobetura prelerente se r€alizard s6lo con presontaci6n de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La olerta prgfgrcnte ho6pitaLri. compr€nde s6lo las pr€slaciones que indica el plan de salud.
li ofata ireterente, tanto'ambulatoda como hGpitalada, depender6 de si existe disponibilidad tisica y tecnica en €l €slablecimiento.indicado on el plan, en caso
confado, ;l b€n€iciafu debere comunicars€ con ia lsapre, qiien derivare a un prestador, de enfe los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobeiura hosdlalada de la oteda preferente para dla carna habitacidn indivilual simple se aplica hasta elvalor dela habihci6n individual simple con bafloldvado
de nrcnor valor dil establecimiento h;pitalario. En el caso de uso de una habilaci6n de mayor valor tendra como bonificacidn mexima la antedor y cualqui6r dil€rEncia
por el wo de una habitaci6n supedor a la indirda, sere de ca€o d€l benefrciario
Los Honorados M6dicos Quh{4iico6 de la of€ria preferente, s€r6n sin tope, sdlo con mgdicos slaff del eslablecimiento, en convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonifcara de acuerdo a los topes indicados en la libr€ eleccion del dan de salud, para ese item.
Medico Slaff es €i m6dico que l,ene relacion confactual vhente con el prestador do la Oleda P€lerenle y se acoge al Atancel Mddico paclado enfe dido prestador
y la lsapre.
i-as pdtaciones de la oferta preferente refsridas a Cllnica Santa lraria son sdlo las que se oto.gan en Avda. Santa li4arla 0500, Providencia.
c) En caso de umoncir hospltalarla con o sin desqo vibl o gecuela funcional graw, para lener ac@so a la cob€rtura preterente debera acudi al pcstador indicado
' en el plan de S;lud. En ca;o de no poder didgil$ial prestador indicado en la cobetuE preferente. s6 d€bere acudir a qJalquier servicio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmentg o pot medio de familiaiu otro, bentru de 16 48 horas sbuientes alev€nto. Si el plazo de 48 horas se cumple un dh sabado, domingo o f€stivo,
se prorogara dicho plazo al dia heb si.luiente.
paia obtdrer la Cobirtura de la Oferta P-referente del Plan, ademas de aviso en el plazo ant6 refeddo, el b€neficia.io debe ingresar efuclivamente al prestador prelc
rente y en el tipo de habihci6n que indira el cuadrc d€ beneficios de la ofeda proferente, techa a contar de la cual tendr, acceso a esta cobertura. Tanlo el b€noficialio
comoia lsapri: eslin lacultados para disponer el faslado del paciente hospitalizado al prestador Feferente cuando su estado de salud lo permila En bdo caso,la
cobedura en un pr€stador ajeno a la oferta preferente ser6 siempre por libre elecci6n al igual qu€ los correspondientes gastos de f6lado.
d) Se procedere a h bonificacidn de bs m€dbamentos y llabrlaler Clinicos sdlo en prestaciones-que requieran h(Fpilalizacidn y_en las pr€stacbn€s asociadas a
' Cin;g ias Ambuhtorias (cOdigo de pabollon 5 o superioi). Esta cobertura se aplica por er€nto/bgneiciatio. Se enliende por eventtbeneiciado una misma hospilali-
zacian con indep€ndoncia del lugar de la misma (€stablecimiento asbtencial y/o hospitalizaci6n domiciliada). Se excluyen drog6 antin€odbicas para el fatamiento
del caDcsr, las cuales se bonificaren en sus porcentajes y topes especifico6 del cuadro de benefrcios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la
bonifrcacidn de medicamentos y materiales cllnicos para diagndslicos o tratamientos ambulatorbs.
e) En elcaso de los audlfonog, s6lo se conternpla cob€rtura a bs rEyores de 55 affos de acuedo al arancel
0 La Atencion Intogralde Enfumeria coresponde a la alencion en Centos de E tfernerla delAdulto Mayor o en eldomicilio, efectuada por.una Enfem6ra Univ€Eitada,
' a pacientes mayores de 55 afros o pacientes postrados, enftflnos en condioion krminal, pacientes oncol6gico6, portadoGs de s€cuelas severas o pacientes post
operadG.
q) EI tope se aplica por ciclo de quimiot6rapia e incluye s6lo drogas antineopl6slcas para el hatambnto d€l cincer Se enliende por ciclo de quimioterapia el periodo
- de tiempo que comprende el nUmero de dlas empleadG on h sscllencia de un determinado tratamiento anlineoplasico.
h) prestaclonos con Cob€iura Reducida indkladas en el plan, s6lo @n cobertura libre elecci6n en Pr€staciones Hospihladas de Pshuiatria, Cirugia de PrBbicia
y Cirugia Barietrica o de ob€sidad.
La coberfura rcducida de la6 preslaciones hospitalarias de Psiquiatria, Cirug la de Presbicia y Cirug la Bai4tica o de Ob€sidad, sera b de mayor valor entr€ €l 25% de
la cobertura dEl plan de salud pa.a la prestacjdn generica corespondiente y la cobertura financiera minima que eslablece elArancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
Las prestaciones hospitalarias de Cirugia Refractiva tendrdn cobertura reducida en Libre Elecci6n y Ofeia Pr€fer€nt€, y sere h de mayor valo'r entro el 50% de la
cobertura del plan de salud para la pr6taci6n g€nedca corcspondiente y la cobertura financiera mlninta qu€ eslablece elAnncel Fon6a modalidad libre eleccion.
Esta prestaci6n tendre cobertura preferente s6lo cuando se€ efectuada en Cllnica Davila o Cllnha Santa l\,laria, por flSdicos staff de astos establecimientos.
i) Esta bonificaci6n regire s6b para traslados solicitados por el medico lrctante y originadG por hospitalizacbnes, salvo casos de urgencia, y su pago debere ser
' autorizado siempre y en forna p{evia pu la confaloria m$ica de la lsapre. Esla bonificacion incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Correspondera Ia bonificei6n de los marco3 y crlstales 6ptlcos s6lo con la presentaciofl de la receta m€dica r€gpecliva. Los anteojos para presbicia no requieron
ds receta fi*dica para bs rnayor€s de 10 affos.
k) Los medicamentos asociados al tratamlento de escleruEis mrildpl€ remitente recurrente, s6lo tenddn bonificacion do libre elocci6n, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre gleccidn y la cobedura se otoeara sdb conlla prereniacion de programa m&ico.
l) Los monlos ndrlmos por uguado/ano son tnicos y comprendon las bonificacbnes de las Festaciones de quo se trate, por libre eleccidn y por la of€rta preferente.
El valoa indbado rige indMdualmente para cada beneficiado por a6o de ligencia de b€neficios. La bonific€cidn conesponde a la diferencja entre el precio de la
prestaci6n menos 6l copago del afiliado. Cuando la suma dg las bonmcaciones en un affo sea supedor al monb maximo anual, se otorgara b cobertura mlnima que
establece la ley, detenninandose de €sta foina el nuelo copago del allliado.
El lop€ gene.al anual por beneficiario €s 0nico y comprende todas bs bonifcacion€s otorgadas por la Isapre, bnto po. libre eleccion y por ofeia prelerente, en el
periodo anual d€ vigencia de beneficios. Alc€nzado €ste tope general anual, se otorgara b cobettura mlnhna qu€ establec€ la l€y.
PRESTAGToN N. Dtas
Con$tr€ M6dic5 10 dlas
Eram€n$ ds Laboratorio 4 dlas
lmaqenologia 4 dlas
Procodiml€r os Ditgn6sticos y Teraptulic.s 5dlas
lnlMncionos Ouintrqicas Proqramadas 9 dias
I r .r 1, , tt . !!.rl 6 ., i {r r,i
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizard
6l valor que tenga
la UF el iltimo
dia del mes en
que s€ pagaron o
dEbieron pagars€ las
remuneracrones del
cotizanle.
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.4t
2.1n
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1_80
0.60
0.50
0-50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.m
1.20
1.30
1.60
2.10
2_70
3.20
3.80
1.50
170
10 a nlslloc d? 15
60 a meno6 de 65
65 a moflo6 d. 70
0.E0
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.m
3.80
/1.50
ffi#
ffiw
- Los tiempos se cuentan d€sd€ el dia siguiente, al dia en que
el paciente solicite la pGstaci6n.
- En el caso que un pr€stador no pugda cumplir con lo3 tiempog
mtimo€ d€ esp€ra, el pactente ser6 derivado a otlo pnsstador
por la lsapre.
a) Las prcstacione! hospltalaria3 son aqu€llas en que la persona roquiere indubitadamenb inhaGfudura h6pitalalia, cuando se presente alguna de 1a6 siguientes
circunstanciasl
ii t *pGfi.*ion tr" o"unido por indicacidn escrita, precisa y especifrc€ del medico tratante del paciente de que se trate o el prBtador ha facfurado la ulilizacidn d€
a lo menos, un dla cama, cualquiera sea eltipo de 6sb conforme el arancel vigonte en la lsapre
Las ciruglas ambulatodas asociadas a un coiigo de pabeltdn 5 o superior tendrrn bonificacidn como cobedu.a ho6pitalaria.
G ;be"rtura hospitalaria de libre elecci6n se oiorga* de acuordo a los porcentajes y lopes de bonificacion, y monto€ meximos indldos en el plan co.nplemenlalio
de salud.
b) La cobetura prelerente se r€alizard s6lo con presontaci6n de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La olerta prgfgrcnte ho6pitaLri. compr€nde s6lo las pr€slaciones que indica el plan de salud.
li ofata ireterente, tanto'ambulatoda como hGpitalada, depender6 de si existe disponibilidad tisica y tecnica en €l €slablecimiento.indicado on el plan, en caso
confado, ;l b€n€iciafu debere comunicars€ con ia lsapre, qiien derivare a un prestador, de enfe los indicados en la columna Prestadores Derivados.
La cobeiura hosdlalada de la oteda preferente para dla carna habitacidn indivilual simple se aplica hasta elvalor dela habihci6n individual simple con bafloldvado
de nrcnor valor dil establecimiento h;pitalario. En el caso de uso de una habilaci6n de mayor valor tendra como bonificacidn mexima la antedor y cualqui6r dil€rEncia
por el wo de una habitaci6n supedor a la indirda, sere de ca€o d€l benefrciario
Los Honorados M6dicos Quh{4iico6 de la of€ria preferente, s€r6n sin tope, sdlo con mgdicos slaff del eslablecimiento, en convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonifcara de acuerdo a los topes indicados en la libr€ eleccion del dan de salud, para ese item.
Medico Slaff es €i m6dico que l,ene relacion confactual vhente con el prestador do la Oleda P€lerenle y se acoge al Atancel Mddico paclado enfe dido prestador
y la lsapre.
i-as pdtaciones de la oferta preferente refsridas a Cllnica Santa lraria son sdlo las que se oto.gan en Avda. Santa li4arla 0500, Providencia.
c) En caso de umoncir hospltalarla con o sin desqo vibl o gecuela funcional graw, para lener ac@so a la cob€rtura preterente debera acudi al pcstador indicado
' en el plan de S;lud. En ca;o de no poder didgil$ial prestador indicado en la cobetuE preferente. s6 d€bere acudir a qJalquier servicio de urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmentg o pot medio de familiaiu otro, bentru de 16 48 horas sbuientes alev€nto. Si el plazo de 48 horas se cumple un dh sabado, domingo o f€stivo,
se prorogara dicho plazo al dia heb si.luiente.
paia obtdrer la Cobirtura de la Oferta P-referente del Plan, ademas de aviso en el plazo ant6 refeddo, el b€neficia.io debe ingresar efuclivamente al prestador prelc
rente y en el tipo de habihci6n que indira el cuadrc d€ beneficios de la ofeda proferente, techa a contar de la cual tendr, acceso a esta cobertura. Tanlo el b€noficialio
comoia lsapri: eslin lacultados para disponer el faslado del paciente hospitalizado al prestador Feferente cuando su estado de salud lo permila En bdo caso,la
cobedura en un pr€stador ajeno a la oferta preferente ser6 siempre por libre elecci6n al igual qu€ los correspondientes gastos de f6lado.
d) Se procedere a h bonificacidn de bs m€dbamentos y llabrlaler Clinicos sdlo en prestaciones-que requieran h(Fpilalizacidn y_en las pr€stacbn€s asociadas a
' Cin;g ias Ambuhtorias (cOdigo de pabollon 5 o superioi). Esta cobertura se aplica por er€nto/bgneiciatio. Se enliende por eventtbeneiciado una misma hospilali-
zacian con indep€ndoncia del lugar de la misma (€stablecimiento asbtencial y/o hospitalizaci6n domiciliada). Se excluyen drog6 antin€odbicas para el fatamiento
del caDcsr, las cuales se bonificaren en sus porcentajes y topes especifico6 del cuadro de benefrcios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la
bonifrcacidn de medicamentos y materiales cllnicos para diagndslicos o tratamientos ambulatorbs.
e) En elcaso de los audlfonog, s6lo se conternpla cob€rtura a bs rEyores de 55 affos de acuedo al arancel
0 La Atencion Intogralde Enfumeria coresponde a la alencion en Centos de E tfernerla delAdulto Mayor o en eldomicilio, efectuada por.una Enfem6ra Univ€Eitada,
' a pacientes mayores de 55 afros o pacientes postrados, enftflnos en condioion krminal, pacientes oncol6gico6, portadoGs de s€cuelas severas o pacientes post
operadG.
q) EI tope se aplica por ciclo de quimiot6rapia e incluye s6lo drogas antineopl6slcas para el hatambnto d€l cincer Se enliende por ciclo de quimioterapia el periodo
- de tiempo que comprende el nUmero de dlas empleadG on h sscllencia de un determinado tratamiento anlineoplasico.
h) prestaclonos con Cob€iura Reducida indkladas en el plan, s6lo @n cobertura libre elecci6n en Pr€staciones Hospihladas de Pshuiatria, Cirugia de PrBbicia
y Cirugia Barietrica o de ob€sidad.
La coberfura rcducida de la6 preslaciones hospitalarias de Psiquiatria, Cirug la de Presbicia y Cirug la Bai4tica o de Ob€sidad, sera b de mayor valor entr€ €l 25% de
la cobertura dEl plan de salud pa.a la prestacjdn generica corespondiente y la cobertura financiera minima que eslablece elArancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
Las prestaciones hospitalarias de Cirugia Refractiva tendrdn cobertura reducida en Libre Elecci6n y Ofeia Pr€fer€nt€, y sere h de mayor valo'r entro el 50% de la
cobertura del plan de salud para la pr6taci6n g€nedca corcspondiente y la cobertura financiera mlninta qu€ eslablece elAnncel Fon6a modalidad libre eleccion.
Esta prestaci6n tendre cobertura preferente s6lo cuando se€ efectuada en Cllnica Davila o Cllnha Santa l\,laria, por flSdicos staff de astos establecimientos.
i) Esta bonificaci6n regire s6b para traslados solicitados por el medico lrctante y originadG por hospitalizacbnes, salvo casos de urgencia, y su pago debere ser
' autorizado siempre y en forna p{evia pu la confaloria m$ica de la lsapre. Esla bonificacion incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Correspondera Ia bonificei6n de los marco3 y crlstales 6ptlcos s6lo con la presentaciofl de la receta m€dica r€gpecliva. Los anteojos para presbicia no requieron
ds receta fi*dica para bs rnayor€s de 10 affos.
k) Los medicamentos asociados al tratamlento de escleruEis mrildpl€ remitente recurrente, s6lo tenddn bonificacion do libre elocci6n, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre gleccidn y la cobedura se otoeara sdb conlla prereniacion de programa m&ico.
l) Los monlos ndrlmos por uguado/ano son tnicos y comprendon las bonificacbnes de las Festaciones de quo se trate, por libre eleccidn y por la of€rta preferente.
El valoa indbado rige indMdualmente para cada beneficiado por a6o de ligencia de b€neficios. La bonific€cidn conesponde a la diferencja entre el precio de la
prestaci6n menos 6l copago del afiliado. Cuando la suma dg las bonmcaciones en un affo sea supedor al monb maximo anual, se otorgara b cobertura mlnima que
establece la ley, detenninandose de €sta foina el nuelo copago del allliado.
El lop€ gene.al anual por beneficiario €s 0nico y comprende todas bs bonifcacion€s otorgadas por la Isapre, bnto po. libre eleccion y por ofeia prelerente, en el
periodo anual d€ vigencia de beneficios. Alc€nzado €ste tope general anual, se otorgara b cobettura mlnhna qu€ establec€ la l€y.
PRESTAGToN N. Dtas
Con$tr€ M6dic5 10 dlas
Eram€n$ ds Laboratorio 4 dlas
lmaqenologia 4 dlas
Procodiml€r os Ditgn6sticos y Teraptulic.s 5dlas
lnlMncionos Ouintrqicas Proqramadas 9 dias
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