PreferenteCódigo TOP1138
TOTAL ORO PLUS 38/11
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Desde
$128.156/mes
EHhmeoica PLAI{ DE SALUD COilIPLEMENTARIO
FUN il'[--------------l
En
-
a _ de _ de _ se ha convenido el siguienb Plan dE Salud complen|entalio entt€ lsapre Banmedba s.A., Inslituci6n
Oe Sa.trrd p,e"ieionat, ,egistrada bajo el cddigo do operacidn n0nero 99, rcprg€ntada por su Ger€nte Gengral, don Fomando [latlhews C6diz, Rut No 8 n3.661{,
ambos con domicilio en Sanljago, Avenida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comum de Las Cotd8s, por una pafu, y por la otra el ailiado(a):
S(ali C#ula de ldentilad N"i
Domicilado
que se regira po( las condiciones generales aprobadas por la Sup€dnbndencia de Safud:
K
L,
x
-ry
rtV
gK
rn
Y'
.lrrtlU
C
!.-
t:
w
-.II
A;
:-
/
> Tope G€nsalAnual por Benefciado UF 5.000 (m)
> Atenci6n Dental con descuento en Centos en convenio mn b lsapre (p)
> Cobertura Internmional (q)I
I
I
I
t
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas expiicalivas se enc eflfat en las
siguientes pfoinas de este Plan de Salud
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En
-
a _ de _ de _ se ha convenido el siguienb Plan dE Salud complen|entalio entt€ lsapre Banmedba s.A., Inslituci6n
Oe Sa.trrd p,e"ieionat, ,egistrada bajo el cddigo do operacidn n0nero 99, rcprg€ntada por su Ger€nte Gengral, don Fomando [latlhews C6diz, Rut No 8 n3.661{,
ambos con domicilio en Sanljago, Avenida Apoquindo Nrc. 3.600 piso 3ro, comum de Las Cotd8s, por una pafu, y por la otra el ailiado(a):
S(ali C#ula de ldentilad N"i
Domicilado
que se regira po( las condiciones generales aprobadas por la Sup€dnbndencia de Safud:
K
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> Tope G€nsalAnual por Benefciado UF 5.000 (m)
> Atenci6n Dental con descuento en Centos en convenio mn b lsapre (p)
> Cobertura Internmional (q)I
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CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas expiicalivas se enc eflfat en las
siguientes pfoinas de este Plan de Salud
Para calculat la
equivalencia del
p€cio €n mon€da
nacional se utilizar6
elvalor que l€nga
la UF eliltimo
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qu€ s€ pagarcn o
pagarce las
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m a m€nos d€ 25
25 a m6noe d€ 30
30 a m€oos d€ 35
60 s m€nos dr 65
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@i@ -'l@
- Los tiempos se cuenten dosde el di6 saguiente, al dla en que
€l paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un pre3tador no pueda cumplir con lo3 tiempos
mStximos de espera, el paciente serd dedvado a otao prestador
por la lsapr6.
a) Las prestacionsg ho3pitalariag son aquellas en que la peEona requbre indubitadamente inlraestuclura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguient€s
chcunslancias:
La hospitalizacidn ha ocunido por indicaci6n escrih, pr€cisa y especlfica del m6dico tralante d€l pacienb de que se trate o el prestador ha lacturado la utilizaci6n de,
a lo menos, un dla cama, qialqubra sea el tipo de este confome el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatori6 asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o supedor tendran bonificacidn como cobertura hospitalaia
La cobeiua hoopitalaria de lible eleccidn se oioeara de acuerdo a los porcenlales y top€s de boni6caci6n, y montc m6ximos indicados en el plan complemenlatb
de salud.
b) La cob€rtura preferente s€ realizara s6lo con pBsentaci6n de bono6 con los prestadorcs indicados en el plan de salud.
La oferta prgfe.ente hospltalair comprende s6lo las pr€6tacione6 que indica el plan de salud
La oleda ir€ferente, tanto-ambulatoda domo hospihlada, depend€ra de si efste disponibilidad fisica y tecnica en 3l eslablecjni€nto.indicado en el plan, en caso
conlrario, €l benefciario deb€re comunicaEe con la lsapre, quien d€ivare a un prestador, de enbe los indicados en la columna Preslador€s Dedvado6
La cobetura h@pitalaia de la ofeia pref€rente para d la cama habitaci6n individual simple se aplica hash el valor dela habitacion indivklual simple con bafio ptivado
de menor valor d;l establecimiento hospilaldb. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendre como bonificacion m6xima la anbrior y cuahuier diferencia
por el uso de una habitaci6n sup€dor a la indiada, serA de cargo del beneficiario.
Los Honorarios l,r,6dicos Quiru$icoe de la oferta prefercnte, seren sin tope, s6lo con m6dicos gtall del establecimiento, en convenio con la lsapre y utlizando bono6,
en caso contrario, se bonificara de acuerdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para es€ item
Medico Shff e5 el medico que tjene relacidn contractual vjgente con el prestador de la Oterb Pr€ferente y se acoge al Arancel Medico pac{ado entre dicho prestador
y la lsapre.
Las prestaciones do la oferta preferente reforidas a Cllnica Santa Marla son s6lo las qu€ s6 otorgan en Avda, Santa lraria 0500, Providencia.
Las prestaciones de la oferla prsfer€nt€ refeddas a Cento liedico Clinlra Santa Marla La Dehesa son s6lo las que se otoqan en Avda. La Dehesa 1445, Lo Bar
nechea.
c) En caso de urgencia hospitalada con o sin de6go vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobedura preferente debed acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgirse al ffestador indicado en la cobertura prelerenle, se debera acudir a cualqui€r s€rvbio de uqencia y dar avbo a la
lsapre, personalmente o por rcdio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sabado, domingo o f€8livo,
se pronoga.a dicho plazo al dla hAbil sigui€nte.
Para obten€r la Cobedura de la Oferta Prefer€nte del Plan, ademes de aviso en el plazo antes relerido, el beneficiaio d€be ingresar efeclivameflte al prestador pr€fe-
rente y en el tipo de habiteion que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferenle, fecha a contar de la cual tendrA acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario
como la lsapre eslin facultados para dbponer el taslado del paciente hospitalizado al pr€stador Fefurente cuando su 6tado de salud lo permita. En todo caso, la
cobedura en un prestador ajeno a la oferla preferente sera siempre por libre elecci6n al igual que bs conespondienbs gastos de traslado.
d) Se procedera a h bonificacidn de los f$odicanentG y llaterialG Clinicos s6lo en prestaciones que requieran h6pilaliz&idn y en las pr€shcbn$ asociadas a
Cirugiag Ambulatodas (c6digo de pabelhn 5 o supefur). Esta cob€rtura se aplica por e\€nto/b€n€fciado. Se entiende por e\€nto/beneficiario una misma hospitali-
zacidn con independencia del lugar de la misma (€stablecimiento asistencial y/o hospitalizacion domiciliaria). Se excluyen drogas anlineoplhicas para elfalamiento
del cancer, las cualas so bonificaren en sus porcentajes y topes especlficos del cuadrc de beneficios del plan complemenlado de salud. Asimismo, se exduy€ la
bonificaci6n de medbamentos y materiales clinicos para diagndsticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audlfonos, s6lo se contempla cobertura a los rtayores de 55 afios de acuerdo al arancgl.
0 La Atenci6n lntegral de Enfermeria coresponde a la atenci6n en Centros de Enlemerla delAdulto Mayor o en el domicilio, efectuada por una Enfermera Unive6ifaria,
a pacientes mayores de 55 anos o pacientes postndos, enfermos en condici6n terninal, pacientes oncologicos, po adores de s€cuelas severas o pacientes post
ope€dos.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo d.ogas a in€opllsicas para el tratamiento delc6ncer Se enliende por ciclo de quimiolerapia el perlodo
d€ tjempo que comprende el nrimero de dlas €mpleados en la s€cusncia de un deterninado tratamiento antineoplSsico.
h) Prestaclones con Cob€rtuta R€ducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elecci6n en Prestacion€s Hospitalarias de Psiquiatria, Cirugia de Presbicia
y Cirugia Bari6trica o de Obesidad.
La cobe.tu.a r€ducida de las prestaciones hospitaladas de Psiquiatrla, Chugia de Presbicia y Cirugla BarieHca odo Ob€sidad, sere h de mayor valor entrc el25%de
la cobertura del plan de salud para la prestacion genddca corespondiente y la cobertura financien minima que eslabbce €l Alanc€l Fonaa modalidad libre eleccidn.
Las prcstaciones hospitalabs de Cirugia Refracliva tendr6n cobeiura reducida en Libre Elecci6n y Ofe|ta Preferente, y sere b de mayor vabr enlrc el 50% de la
cobertu.a del plan de salud para la prestaci6n generica corespondiente y la cobenura fnanciera minima que eslablece elAnncel Fonasa modalidad libre elecci6n.
Esta pFstacjdn tendr, cobertura prelerente s6lo cuando sea efectuada en Cllnica D6vila o Clinica Sanla Mada, por medico$ slaff de egtos establecimi€ntos.
i) Esta bonifrcacidn regird solo para traslados solicitados por el mddico batante y o{iginados po{ hospitalizacione6, saho casG de urgencia, y su p4o debere ser
autodzado siempre y en fo.rna previa por la contraloria m$ica de la lsapre. Esta bonifrcaci6n incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Correspondere h bonficacidn de los ma.cos y cdstale3 6plicos s6lo con la presentaci6n de la receta mddica respecliva. Los antedos para pGsbicia no rcquieren
de receta medica para los mayores de 40 aica.
k) Los medicamentG asociados altEtamiento de escbrosig mtltipl€ remitente redrente, s6lo tendren bonificaci6n de librE eleccion, confom€ al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobetura se otorgar6 s6lo contra presentaci6n de programa m€dico.
l) Atenci6n d6 Uruencia Ambllatoria gn p.ostador prgfgronig incluye: consulta medica, ex6menes de laboratorio, examenes de imagenologia, derecho pabelldn y
procedimientos de urgencia, qu€ requiera elbeneficiario durante esla atencidn. Esto no se exliende a las prescdpciones y prestacbnes postedores, d€rivadas de la
consulta de uqencia ambulaloria, aunque tenga r€lacidn con ella, las que tendrAn las cob€duras del plan de salud segtn conesponda. Esta cobertura dge s6lo con
presentacidn de bonos, en el preotador prefurente indicado en el plan de sakd o en el presbdor dedvado en el caso d€ qu€ 1o3 pr6tadoEs antedores no tengan
disponibilidad flsica o se encuenfen imposibilihdos de otorgar algunas de lag prestaciones contempladas en est€ ltem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a
los anteriores, la cob€dura s€re b indicada para p.estaciones ambulatorias de Libre Elecci6n del plan.
IDEITTIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.na$ $. 6adh3msr. .6n..j.bl€)
PREsracrON N'olas
Con6utta M6dica 10 dlas
Exemen€s d€ Ldoratono 4 dias
lma€€nologia 4 dlas
Procedimi€nto6 oiagfl6sticos y Terap6uticos 5 dias
DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
equivalencia del
p€cio €n mon€da
nacional se utilizar6
elvalor que l€nga
la UF eliltimo
dia del mes en
qu€ s€ pagarcn o
pagarce las
remunEraciones d6l
cotazante-
0.m
0.50
0.50
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3.m
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25 a m6noe d€ 30
30 a m€oos d€ 35
60 s m€nos dr 65
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- Los tiempos se cuenten dosde el di6 saguiente, al dla en que
€l paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un pre3tador no pueda cumplir con lo3 tiempos
mStximos de espera, el paciente serd dedvado a otao prestador
por la lsapr6.
a) Las prestacionsg ho3pitalariag son aquellas en que la peEona requbre indubitadamente inlraestuclura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguient€s
chcunslancias:
La hospitalizacidn ha ocunido por indicaci6n escrih, pr€cisa y especlfica del m6dico tralante d€l pacienb de que se trate o el prestador ha lacturado la utilizaci6n de,
a lo menos, un dla cama, qialqubra sea el tipo de este confome el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugias ambulatori6 asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o supedor tendran bonificacidn como cobertura hospitalaia
La cobeiua hoopitalaria de lible eleccidn se oioeara de acuerdo a los porcenlales y top€s de boni6caci6n, y montc m6ximos indicados en el plan complemenlatb
de salud.
b) La cob€rtura preferente s€ realizara s6lo con pBsentaci6n de bono6 con los prestadorcs indicados en el plan de salud.
La oferta prgfe.ente hospltalair comprende s6lo las pr€6tacione6 que indica el plan de salud
La oleda ir€ferente, tanto-ambulatoda domo hospihlada, depend€ra de si efste disponibilidad fisica y tecnica en 3l eslablecjni€nto.indicado en el plan, en caso
conlrario, €l benefciario deb€re comunicaEe con la lsapre, quien d€ivare a un prestador, de enbe los indicados en la columna Preslador€s Dedvado6
La cobetura h@pitalaia de la ofeia pref€rente para d la cama habitaci6n individual simple se aplica hash el valor dela habitacion indivklual simple con bafio ptivado
de menor valor d;l establecimiento hospilaldb. En el caso de uso de una habitacion de mayor valor tendre como bonificacion m6xima la anbrior y cuahuier diferencia
por el uso de una habitaci6n sup€dor a la indiada, serA de cargo del beneficiario.
Los Honorarios l,r,6dicos Quiru$icoe de la oferta prefercnte, seren sin tope, s6lo con m6dicos gtall del establecimiento, en convenio con la lsapre y utlizando bono6,
en caso contrario, se bonificara de acuerdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para es€ item
Medico Shff e5 el medico que tjene relacidn contractual vjgente con el prestador de la Oterb Pr€ferente y se acoge al Arancel Medico pac{ado entre dicho prestador
y la lsapre.
Las prestaciones do la oferta preferente reforidas a Cllnica Santa Marla son s6lo las qu€ s6 otorgan en Avda, Santa lraria 0500, Providencia.
Las prestaciones de la oferla prsfer€nt€ refeddas a Cento liedico Clinlra Santa Marla La Dehesa son s6lo las que se otoqan en Avda. La Dehesa 1445, Lo Bar
nechea.
c) En caso de urgencia hospitalada con o sin de6go vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobedura preferente debed acudir al prestador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder didgirse al ffestador indicado en la cobertura prelerenle, se debera acudir a cualqui€r s€rvbio de uqencia y dar avbo a la
lsapre, personalmente o por rcdio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un dia sabado, domingo o f€8livo,
se pronoga.a dicho plazo al dla hAbil sigui€nte.
Para obten€r la Cobedura de la Oferta Prefer€nte del Plan, ademes de aviso en el plazo antes relerido, el beneficiaio d€be ingresar efeclivameflte al prestador pr€fe-
rente y en el tipo de habiteion que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferenle, fecha a contar de la cual tendrA acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario
como la lsapre eslin facultados para dbponer el taslado del paciente hospitalizado al pr€stador Fefurente cuando su 6tado de salud lo permita. En todo caso, la
cobedura en un prestador ajeno a la oferla preferente sera siempre por libre elecci6n al igual que bs conespondienbs gastos de traslado.
d) Se procedera a h bonificacidn de los f$odicanentG y llaterialG Clinicos s6lo en prestaciones que requieran h6pilaliz&idn y en las pr€shcbn$ asociadas a
Cirugiag Ambulatodas (c6digo de pabelhn 5 o supefur). Esta cob€rtura se aplica por e\€nto/b€n€fciado. Se entiende por e\€nto/beneficiario una misma hospitali-
zacidn con independencia del lugar de la misma (€stablecimiento asistencial y/o hospitalizacion domiciliaria). Se excluyen drogas anlineoplhicas para elfalamiento
del cancer, las cualas so bonificaren en sus porcentajes y topes especlficos del cuadrc de beneficios del plan complemenlado de salud. Asimismo, se exduy€ la
bonificaci6n de medbamentos y materiales clinicos para diagndsticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audlfonos, s6lo se contempla cobertura a los rtayores de 55 afios de acuerdo al arancgl.
0 La Atenci6n lntegral de Enfermeria coresponde a la atenci6n en Centros de Enlemerla delAdulto Mayor o en el domicilio, efectuada por una Enfermera Unive6ifaria,
a pacientes mayores de 55 anos o pacientes postndos, enfermos en condici6n terninal, pacientes oncologicos, po adores de s€cuelas severas o pacientes post
ope€dos.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo d.ogas a in€opllsicas para el tratamiento delc6ncer Se enliende por ciclo de quimiolerapia el perlodo
d€ tjempo que comprende el nrimero de dlas €mpleados en la s€cusncia de un deterninado tratamiento antineoplSsico.
h) Prestaclones con Cob€rtuta R€ducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elecci6n en Prestacion€s Hospitalarias de Psiquiatria, Cirugia de Presbicia
y Cirugia Bari6trica o de Obesidad.
La cobe.tu.a r€ducida de las prestaciones hospitaladas de Psiquiatrla, Chugia de Presbicia y Cirugla BarieHca odo Ob€sidad, sere h de mayor valor entrc el25%de
la cobertura del plan de salud para la prestacion genddca corespondiente y la cobertura financien minima que eslabbce €l Alanc€l Fonaa modalidad libre eleccidn.
Las prcstaciones hospitalabs de Cirugia Refracliva tendr6n cobeiura reducida en Libre Elecci6n y Ofe|ta Preferente, y sere b de mayor vabr enlrc el 50% de la
cobertu.a del plan de salud para la prestaci6n generica corespondiente y la cobenura fnanciera minima que eslablece elAnncel Fonasa modalidad libre elecci6n.
Esta pFstacjdn tendr, cobertura prelerente s6lo cuando sea efectuada en Cllnica D6vila o Clinica Sanla Mada, por medico$ slaff de egtos establecimi€ntos.
i) Esta bonifrcacidn regird solo para traslados solicitados por el mddico batante y o{iginados po{ hospitalizacione6, saho casG de urgencia, y su p4o debere ser
autodzado siempre y en fo.rna previa por la contraloria m$ica de la lsapre. Esta bonifrcaci6n incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Correspondere h bonficacidn de los ma.cos y cdstale3 6plicos s6lo con la presentaci6n de la receta mddica respecliva. Los antedos para pGsbicia no rcquieren
de receta medica para los mayores de 40 aica.
k) Los medicamentG asociados altEtamiento de escbrosig mtltipl€ remitente redrente, s6lo tendren bonificaci6n de librE eleccion, confom€ al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobetura se otorgar6 s6lo contra presentaci6n de programa m€dico.
l) Atenci6n d6 Uruencia Ambllatoria gn p.ostador prgfgronig incluye: consulta medica, ex6menes de laboratorio, examenes de imagenologia, derecho pabelldn y
procedimientos de urgencia, qu€ requiera elbeneficiario durante esla atencidn. Esto no se exliende a las prescdpciones y prestacbnes postedores, d€rivadas de la
consulta de uqencia ambulaloria, aunque tenga r€lacidn con ella, las que tendrAn las cob€duras del plan de salud segtn conesponda. Esta cobertura dge s6lo con
presentacidn de bonos, en el preotador prefurente indicado en el plan de sakd o en el presbdor dedvado en el caso d€ qu€ 1o3 pr6tadoEs antedores no tengan
disponibilidad flsica o se encuenfen imposibilihdos de otorgar algunas de lag prestaciones contempladas en est€ ltem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a
los anteriores, la cob€dura s€re b indicada para p.estaciones ambulatorias de Libre Elecci6n del plan.
IDEITTIFICADOS EN LA COBERTURA
(mi.na$ $. 6adh3msr. .6n..j.bl€)
PREsracrON N'olas
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Red@ci6n Motiiz (A)
(B) El lop. d. n€dic.lMto r dsi.l€ rc .Lt6BriE d. u6do .
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