Preferente
TOP11BA
TOTAL ORO PLUS BA/11
Puntuación del plan 4,1
Plan no comercializable
B?limeaica PLAN DE SALUD COMPLE}IENTARIO
FUil il'[---------l
En . a _ de _ de _ se ha convenito el siguiente Plan de Salud Conplen€ntatio ente lsap.e Bann6dioa S.A., lnslitucion
;; s"l,d p"tbi""l, "girt"da uqo a coo6o u-eoperacio-nnirmero 99, representadt por su Gerenb General, dofl Femando Mathq{s c6diz' Rut No 8 773 661-K'
ambos con domicilio en 6antago, AwnidaApoquind; Nm. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Cond€s, por una p{ts, y por h otnl elafillado(a):
C€dula d€ ldentidad No:
Domicilado
que s6 regira por las condiciones g€neral€s ap(obadas por la Supedntendencia de Salud:
K
r\
\, ,
-IU
.L
rJ
XX
rFt
Y
.l'|l
F>L
ts
L"
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^ftfl &
)
/
\
r
4---t-----a
! cat-t-celren
! eaNrr{ronMe
I eoo eoo geoo
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (m)
> Atencion Dental con descuento en Centos en convenio con la lsapre (p)
> Cobertura Internmional (q)
L6 nohs a\dicalivas se encu€nfan eo las
siguientes peoinas de este Plan de Salud
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En . a _ de _ de _ se ha convenito el siguiente Plan de Salud Conplen€ntatio ente lsap.e Bann6dioa S.A., lnslitucion
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ambos con domicilio en 6antago, AwnidaApoquind; Nm. 3.600 pbo 3ro, comuna de Las Cond€s, por una p{ts, y por h otnl elafillado(a):
C€dula d€ ldentidad No:
Domicilado
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> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (m)
> Atencion Dental con descuento en Centos en convenio con la lsapre (p)
> Cobertura Internmional (q)
L6 nohs a\dicalivas se encu€nfan eo las
siguientes peoinas de este Plan de Salud
Para calcular la
equival€ncia d€l
P€cio €n moneda
nacional se utilizard
el valor que tenga
la UF el iltimo
dia del m€s en
que se pagaron o
d€bieron psgarce las
remun€raciones d6l
cotizante.
0.60
0.50
0.50
0.fl)
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.m
3.80
3.90
450
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
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0.70
1.00
1.00
1.m
1.30
1.60
2.10
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3.m
3.80
4.50
0.80
0.70
0.70
0.70
0.0{
0.s0
1.00
1.00
1.20
i.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
1.80
0.80
0.70
0.70
0_70
2.m
2.35
3.30
3.30
2.1!
2.10
2.15
2.55
2.10
3.20
3.80
3S
15 a m€ms do 20
20 a m€nos ds 25
25 a mono! d€ 30
50 a n€noe d€ 55
65 a m€ms d€ 70
75 a m€no3 do 80
@@
ry@.@
IDENTIFICADOS EN LA GOAERTURA
(n rnir.s $. madiemni. .@..1.t{.)
pREsTACi6N N'DIAS
con$laM6dica 10 dias
Ex6msn* d€ Laboratorio 4 dlas
lmag€nologia 4 dias
Procsdlml€ntos Dbon66tico6 y T€rapoulicos 5 dlas
DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
- Loa tiempos s€ cuenlan d*de el dla siguienle, al dla €n que
el pacienis solicite la prestaci6n.
- En el caso qu€ un prestador no pueda cumplir con los tiempos
m6ximos de €spera, €l paci€r{e sed derivado a otlo pr€stador
por la b,apre.
a) Las pr$taclone! hospltatadas son aquelbs en que la persona rcquiere indubitadamente inltaestuctura hospitalaria, cuando se pr€sente alguna de las siguientes
chcunstancias:
G fro"pit"fii""iOn f'u o"unido por indicacidn escdta, pr€cisa y especifica d€l medico tratante del paci€nte de qu€ se t ate o €l pr€stador ha facturado la utilizacion de.
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea el tipo de 69te conlorn€ el arancel vbente en la lsapre
iai dngla ambulatorhs asociadas a un c6digo de pabellon 5 o supedor tendren bonifrcacidn como cobertura hospitalaria.
G coOe"rfura nospiafaria Oe lihe elecci6n se oiorgarA de acuedo a loo porcentajes y lopes do bonifcacidn, y montos meximos indi:dos en el plan complementatio
de salud.
b) La cobertura preferente se realizad sdlo con prcsentacidn de bonos con los pre3tado|es.indb€dos en el plsn de salud.
' La ofeita ptitgrcnte hospitalaria co.npretds s6lo las prestacion$ que indica el dan de salud
la of"rfu firefe,ente, t"nfo'ambulatda ;mo hospitalad;, dependord do si existe disponibilidad lisica y lecnica en el esiablecimiento.indbado en el plan, en caso
iontarlo, it Uenelciirt aeb€re comunicars€ con ia lsapre, quien derivare a un prestadol de enfe los indicados €n la columna Presbdons D€dvados.
ii oberiura hospitalaria de ta oferta F€ferente para dd camia habihcion individual simpb se aplica hasla el valor dela habitaci6n irdiviiual simde con baioldvado
Oe menor vator Oit estaOtecimiento h;fiblado. Ln et caso de uso de um habitaci6n de mayor valor tendra como boniicaciofl maxima la anbdor y cuahuier diferencia
por el uso de una habitacidn supedor a la indkEda, 9€re de caQo del beneficiado.
Los Honorarios M6dicos QuiruEicca d€ la oferb prefecnte, s€irn sin tope, sdlo con medicos staff d€l esbbl€cjmiento, en conv€nio con la lsaFe y ulilizando bono6,
en caso contario, se bonifcara de acuerdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan d€ salud, para ese ltem
M€dico Staff es ei m&ico que tiene relacidn contracfual vigente cofl el prestador de la Olerh Preferente y se acoge al Anncel l\4edico paclado entre dicho prestador
y la lsapre.
Las preshcion€s d€ la oleda preferente refeddas a Clinica Santa Ma a son s6lo las que se otorgan on Avda. Santa lrada 0500, Providencia _
Las prestaciones de la oferta prcfeente referidas a Cenlro M&ico Clinica Sanh Marla La DEh6a son sdlo las que se otoEan en Avda. La Dehesa 1445, Lo BaF
n€chea.
c) En caso de urgencla ho6pitahria con o sin desgo vilal o secuela funcional grave, para tener acceso a la coberiura prelerente debere eudir al prestador indicado
'enelPlandeslalud.Enccodenopoderdidgirsealprestadorindicadoenlacoberturap{efe.ente,sedeborracudiraclalquierserviciodeuqenciaydaravisoala
lsapre, personalmente o por medio de familiaiu oto, denfo de las 48 horas siguientes alevento. Siel plazo de 48 horas se qrmple un dia sabado, dorningo o f€stivo,
so prorogar6 dicho plazo al dla hebil siguiente.
paia obte-ner la Cobirtun de la Oferta Proferente del Plan, ademes de avbo €n el plazo antes referido, el beneficiado debe ingresar efectivanente al p{€stador prefs'
rente y en el tipo de habitacbn que indica el cuadro de benefcios de la oferta pclerente, lecha a contar de la cual tendra accoso a esta cobe.turc. Tanlo el beneficiario
como-la lsapre esten faclltados para digponer elfaslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de $alud.lo pennila. En todo caso, la
cobertura en un preshdor ajeno a la ofena preferente sere siempre por libro elecci6n al igual que los con$pondientes gastos de trasbdo.
d) Se proceder6 a la bonficacidn de 106 l{odicamertos y lilaterlale3 Clinicos s6lo en preslacion$ qu€ requieran ho6 talizaci6n y-en las preslaciones asociadas a
' Cinrgias Ambulatodas (cddigo d€ pabellon 5 o superior). Esla cobertura se aplica por evontoheneficiado. Se entiende pol e!€ntdbgnefrciado una misma hospilali-
zaci6n con independenha d;l lugar de la misma (establecimiento asbtoncial y/o hocfitalizacion domiciliaria). Se excluyen drogas d ineopbsirs para elbatamienb
del c6ncer, bs ;uabs se bonifcaran en sus porcentajes y topes especifcos del cuadro de b€neficios del plan complementado de salud. fuimismo, se oxcluye la
bonificaci6n de modicamentos y material€s clinic6 para diagnoslico€ o Vatamientos ambllatodos
e) En el caso de bs audifonos, s6lo se conbmpla cobertura a los mayores de 55 anos de aderdo al arancel
0 La Atenci6n Integral de Enlermeria coresponde a la atenci6n en Cenlros de Enl€rn€ria delAdulto lrayor o en el domicilio, efectuada pof.una Enfelrnera Universitaria,
' a peientes malores de 55 afios o pacientes postrados, onfermos en condicidn terminal, pacientes oncoldgioos, po(adorcs de secuelas sewras o pacientes post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimiotenpia e incluye solo drogas antlnoopl sicas para elt atambnto delc6ncer. Se enliende por ciclo de quimioterapia el perlodo
- de tiempo que comprende el n[mero de dlas empleados en la seclencia de un deteminado trabmiento anlineopbsico.
h) Preglaciones con Cobgrtun Reducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre €l€ccjdn en Prestaciones Hospiblarias de Psiquiatda, Cirugla de Presbida
y Cin€la Bariatica o de Ob€sidad.
G cobetura reducida de Ias preslaciones hospitaladas de Pshuiafla, Cirug ia de Presbicia y Cirug Ia Bari6tdca o de Obesidad, sera b de mayor valor enfe el 25% de
la cobedura del dan de salud para la prestacion genedca corespondienle y la cobedura inanciera minima que eshblece el Arancel Fon6a modalidad libre eleccion.
Las prestacionss hospitalada de Cirugia Refracliva tendren cobertura reducida en Libre Eleccidn y Oferta Prefglente, y sera b de mayor valor 6ntre €l 50% de la
cobertura del plan de salud para la prestacbn genedca corespondiente y la cobertuE fnanciera mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
Esta prestaci6n tendre cobertura preferente sdlo cuando sea electuada en Cllnica Drliia o Clinica Sanh irarla, por medicos staff de estos esbuecinientos.
i) Esta bonncacion .egk6 sdlo pa€ tnslados solicitados por el medico tratante y orbinadcr por hospitalizacionG, sallo casos de u€encia, y su pago deb€ra 3€r
autorizado siempF y en fofina previa por la contralorla mddica de la lsapre. Esta bonifcacidn i0cluye y se extiende solamente al paciente.
Correspondera la bonificacidn de los marcos y c.istale3 6pticos s6lo con la presentacidn de la receta mddica respecliva. Los anteojos para presbicia no requi€ren
de rec€la mddica pan los mayores de 40 a1G9.
k) Los medicamentos asociados altntamignto do e3clero3b ntltiplo remitente recunsnte, solo lenddn bonificaci6n de libre eleccfitn, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cob€rtura se otoqar6 s6lo contra presenlacion de programa medico.
l) Atencidn de UEoncia Ambulatoria en prcstador prctorgntg incluye: consulla medica, exemenEs de laboratorio, exernenes de imagenologla, derccho pabelldn y
procedimientog de uBencia, que requiera el beneficia.b durante esta atencidn. Esto no se exliende a las pr€scripciofles y ptGtaciones postedores, d€rivadas de la
@nsulta de uryencia ambulatoria, aunque tenga rclacidn con ella, las que tendren hs cobefuras del plan de galud seg0n corcsponda. Esb cobertura dge s6lo con
presentaci6n de bonos, en el prestador pr€fer€nte indicado en el plan de salud o en el p.egtador dedvado en elcaso de que los prettador6 antedorat no tengan
disponibilidad flsica o se encuentren imposibilitados de otoear algunas de las prestaciones contompladas en este item. Si el afiliado acude a un prBstador distinto a
los anterior€s, la cobertura s€r6 la indicada para prostaciones ambulatorias de Libre El€ccidn del plan.
N s ;r !, . ir ll:) 'i i1i <r .1 a r'.r
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P€cio €n moneda
nacional se utilizard
el valor que tenga
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dia del m€s en
que se pagaron o
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cotizante.
0.60
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3.m
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3.30
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2.1!
2.10
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2.10
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15 a m€ms do 20
20 a m€nos ds 25
25 a mono! d€ 30
50 a n€noe d€ 55
65 a m€ms d€ 70
75 a m€no3 do 80
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IDENTIFICADOS EN LA GOAERTURA
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pREsTACi6N N'DIAS
con$laM6dica 10 dias
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lmag€nologia 4 dias
Procsdlml€ntos Dbon66tico6 y T€rapoulicos 5 dlas
DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
- Loa tiempos s€ cuenlan d*de el dla siguienle, al dla €n que
el pacienis solicite la prestaci6n.
- En el caso qu€ un prestador no pueda cumplir con los tiempos
m6ximos de €spera, €l paci€r{e sed derivado a otlo pr€stador
por la b,apre.
a) Las pr$taclone! hospltatadas son aquelbs en que la persona rcquiere indubitadamente inltaestuctura hospitalaria, cuando se pr€sente alguna de las siguientes
chcunstancias:
G fro"pit"fii""iOn f'u o"unido por indicacidn escdta, pr€cisa y especifica d€l medico tratante del paci€nte de qu€ se t ate o €l pr€stador ha facturado la utilizacion de.
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea el tipo de 69te conlorn€ el arancel vbente en la lsapre
iai dngla ambulatorhs asociadas a un c6digo de pabellon 5 o supedor tendren bonifrcacidn como cobertura hospitalaria.
G coOe"rfura nospiafaria Oe lihe elecci6n se oiorgarA de acuedo a loo porcentajes y lopes do bonifcacidn, y montos meximos indi:dos en el plan complementatio
de salud.
b) La cobertura preferente se realizad sdlo con prcsentacidn de bonos con los pre3tado|es.indb€dos en el plsn de salud.
' La ofeita ptitgrcnte hospitalaria co.npretds s6lo las prestacion$ que indica el dan de salud
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iontarlo, it Uenelciirt aeb€re comunicars€ con ia lsapre, quien derivare a un prestadol de enfe los indicados €n la columna Presbdons D€dvados.
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por el uso de una habitacidn supedor a la indkEda, 9€re de caQo del beneficiado.
Los Honorarios M6dicos QuiruEicca d€ la oferb prefecnte, s€irn sin tope, sdlo con medicos staff d€l esbbl€cjmiento, en conv€nio con la lsaFe y ulilizando bono6,
en caso contario, se bonifcara de acuerdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan d€ salud, para ese ltem
M€dico Staff es ei m&ico que tiene relacidn contracfual vigente cofl el prestador de la Olerh Preferente y se acoge al Anncel l\4edico paclado entre dicho prestador
y la lsapre.
Las preshcion€s d€ la oleda preferente refeddas a Clinica Santa Ma a son s6lo las que se otorgan on Avda. Santa lrada 0500, Providencia _
Las prestaciones de la oferta prcfeente referidas a Cenlro M&ico Clinica Sanh Marla La DEh6a son sdlo las que se otoEan en Avda. La Dehesa 1445, Lo BaF
n€chea.
c) En caso de urgencla ho6pitahria con o sin desgo vilal o secuela funcional grave, para tener acceso a la coberiura prelerente debere eudir al prestador indicado
'enelPlandeslalud.Enccodenopoderdidgirsealprestadorindicadoenlacoberturap{efe.ente,sedeborracudiraclalquierserviciodeuqenciaydaravisoala
lsapre, personalmente o por medio de familiaiu oto, denfo de las 48 horas siguientes alevento. Siel plazo de 48 horas se qrmple un dia sabado, dorningo o f€stivo,
so prorogar6 dicho plazo al dla hebil siguiente.
paia obte-ner la Cobirtun de la Oferta Proferente del Plan, ademes de avbo €n el plazo antes referido, el beneficiado debe ingresar efectivanente al p{€stador prefs'
rente y en el tipo de habitacbn que indica el cuadro de benefcios de la oferta pclerente, lecha a contar de la cual tendra accoso a esta cobe.turc. Tanlo el beneficiario
como-la lsapre esten faclltados para digponer elfaslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de $alud.lo pennila. En todo caso, la
cobertura en un preshdor ajeno a la ofena preferente sere siempre por libro elecci6n al igual que los con$pondientes gastos de trasbdo.
d) Se proceder6 a la bonficacidn de 106 l{odicamertos y lilaterlale3 Clinicos s6lo en preslacion$ qu€ requieran ho6 talizaci6n y-en las preslaciones asociadas a
' Cinrgias Ambulatodas (cddigo d€ pabellon 5 o superior). Esla cobertura se aplica por evontoheneficiado. Se entiende pol e!€ntdbgnefrciado una misma hospilali-
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del c6ncer, bs ;uabs se bonifcaran en sus porcentajes y topes especifcos del cuadro de b€neficios del plan complementado de salud. fuimismo, se oxcluye la
bonificaci6n de modicamentos y material€s clinic6 para diagnoslico€ o Vatamientos ambllatodos
e) En el caso de bs audifonos, s6lo se conbmpla cobertura a los mayores de 55 anos de aderdo al arancel
0 La Atenci6n Integral de Enlermeria coresponde a la atenci6n en Cenlros de Enl€rn€ria delAdulto lrayor o en el domicilio, efectuada pof.una Enfelrnera Universitaria,
' a peientes malores de 55 afios o pacientes postrados, onfermos en condicidn terminal, pacientes oncoldgioos, po(adorcs de secuelas sewras o pacientes post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimiotenpia e incluye solo drogas antlnoopl sicas para elt atambnto delc6ncer. Se enliende por ciclo de quimioterapia el perlodo
- de tiempo que comprende el n[mero de dlas empleados en la seclencia de un deteminado trabmiento anlineopbsico.
h) Preglaciones con Cobgrtun Reducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre €l€ccjdn en Prestaciones Hospiblarias de Psiquiatda, Cirugla de Presbida
y Cin€la Bariatica o de Ob€sidad.
G cobetura reducida de Ias preslaciones hospitaladas de Pshuiafla, Cirug ia de Presbicia y Cirug Ia Bari6tdca o de Obesidad, sera b de mayor valor enfe el 25% de
la cobedura del dan de salud para la prestacion genedca corespondienle y la cobedura inanciera minima que eshblece el Arancel Fon6a modalidad libre eleccion.
Las prestacionss hospitalada de Cirugia Refracliva tendren cobertura reducida en Libre Eleccidn y Oferta Prefglente, y sera b de mayor valor 6ntre €l 50% de la
cobertura del plan de salud para la prestacbn genedca corespondiente y la cobertuE fnanciera mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
Esta prestaci6n tendre cobertura preferente sdlo cuando sea electuada en Cllnica Drliia o Clinica Sanh irarla, por medicos staff de estos esbuecinientos.
i) Esta bonncacion .egk6 sdlo pa€ tnslados solicitados por el medico tratante y orbinadcr por hospitalizacionG, sallo casos de u€encia, y su pago deb€ra 3€r
autorizado siempF y en fofina previa por la contralorla mddica de la lsapre. Esta bonifcacidn i0cluye y se extiende solamente al paciente.
Correspondera la bonificacidn de los marcos y c.istale3 6pticos s6lo con la presentacidn de la receta mddica respecliva. Los anteojos para presbicia no requi€ren
de rec€la mddica pan los mayores de 40 a1G9.
k) Los medicamentos asociados altntamignto do e3clero3b ntltiplo remitente recunsnte, solo lenddn bonificaci6n de libre eleccfitn, conlome al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cob€rtura se otoqar6 s6lo contra presenlacion de programa medico.
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procedimientog de uBencia, que requiera el beneficia.b durante esta atencidn. Esto no se exliende a las pr€scripciofles y ptGtaciones postedores, d€rivadas de la
@nsulta de uryencia ambulatoria, aunque tenga rclacidn con ella, las que tendren hs cobefuras del plan de galud seg0n corcsponda. Esb cobertura dge s6lo con
presentaci6n de bonos, en el prestador pr€fer€nte indicado en el plan de salud o en el p.egtador dedvado en elcaso de que los prettador6 antedorat no tengan
disponibilidad flsica o se encuentren imposibilitados de otoear algunas de las prestaciones contompladas en este item. Si el afiliado acude a un prBstador distinto a
los anterior€s, la cobertura s€r6 la indicada para prostaciones ambulatorias de Libre El€ccidn del plan.
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Mmonaffa Bilateftl
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MEDICMA FISICA
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