PreferenteCódigo TPP10A22
TOTAL PLATA PLUS 22/10A
- Puntuación del plan
- 2,2
Plan no comercializable.
Desde
$77.331/mes
E?r'rimeoica PLAN DE SALUD COI,|PLEIIENTARIO
FUr{ il. [----------___l
En
-
a _ de _ de _ se ha conveniro el siguiente Plan de Salud Complemsntado enfe lsapre BanflSdica S.A., Inslituci6n
O" SfuO p""ition."f,
"geW" bajo el c6digo de opeEcidn n0n€ro 99, repres€ntada por su Gerente Geoeral, don F€mando Mathens Cddiz, Rut N' 8.773 661'K,
ambos con domicitio en a,bntiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afliado(a):
Gdula de ldentidad No:
Domicilado
que s6 regir5 por las condiciones generales apobadas por Ia Supednhndencia de Salud:
|!
{Salo con irodicos Stdl ) {D)
80% ror
Hsht*jol Indtuild Sind€ .n:
Clinice Devib
Cllnica Vsspucio
90% or
Habi'hhn DoU€.nl
Cllnica Devib
Clinica Vospucio
Clinic€ Devib
Clinica
Vespucio
PRESTACpNES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AIBULATORIAS (a) Y URGENGTAS (cl
91I.ACUNA
tNcu&q0oR^
un- uc|- lt{lERMEDro
DIAcar ATR xstTmo. oBsEFx/ ctotl
Ex,AtlENEs DE woRAToRto
tMAGENoLocla
DEFECHo PAEELI-ON
r(NEsroroclA Y MEDrcrM Flsrc
PROC€DIMIENTOS Y HOI,IGARIOS I#OICOS
OUIRURGICOS
lf,DrcAM€NTOS ld)
MATERTALES cllNrcos (d)
PROTESIS Y ORTESIS
1,5 UF
3,2 UF
9UF
2,5UF
2,2 t/€c€s AB2
2,2 '/i.6EAB2
2luF
FaocEorMrENToc y HoNGAR|o$ r,€Drcos
OJIRURGICOS
DERECHo PAEEIoNA BUL roRto
FONOAUOIOLOGIA
KINESTOLOGIA, I€OICINA FISICA Y REHABILITACoI.I
INWI,IOIERAPIA
coirsuLTA, TR TAM|ENTo psroutATdA Y PstcoLoch
IBASL DoS (g)
MAncos Y c8rsrArEs oPncos {h)
PROTESS Y ORTESIS (|)
MEDICAITTENTOS IRATAI'IIEN rO ESCIIROSIS
M0[T|PLE ti)
,\
\, ,
n
rU
ll
Y
XK
tFt
r,
.-a
'fy
K
I
a:
fiIt
,\
- x
/
\-
'4,
,t
.J
?
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atenci6n Dental con descuento en Centros en conveoio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)
Las not6 explicativas se encuentran en las
siguientes p4)in6 de este Plan de Salud
La cobetura minima dd plan de sdud para cada pr4tacidn, @respond€r6 al mayor valor enbe la cob€.tura gen&ica del p|al de salud y la cobettura mlnima Fonasa (n)
|li- r--- rrrr
FUr{ il. [----------___l
En
-
a _ de _ de _ se ha conveniro el siguiente Plan de Salud Complemsntado enfe lsapre BanflSdica S.A., Inslituci6n
O" SfuO p""ition."f,
"geW" bajo el c6digo de opeEcidn n0n€ro 99, repres€ntada por su Gerente Geoeral, don F€mando Mathens Cddiz, Rut N' 8.773 661'K,
ambos con domicitio en a,bntiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afliado(a):
Gdula de ldentidad No:
Domicilado
que s6 regir5 por las condiciones generales apobadas por Ia Supednhndencia de Salud:
|!
{Salo con irodicos Stdl ) {D)
80% ror
Hsht*jol Indtuild Sind€ .n:
Clinice Devib
Cllnica Vsspucio
90% or
Habi'hhn DoU€.nl
Cllnica Devib
Clinica Vospucio
Clinic€ Devib
Clinica
Vespucio
PRESTACpNES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS
AIBULATORIAS (a) Y URGENGTAS (cl
91I.ACUNA
tNcu&q0oR^
un- uc|- lt{lERMEDro
DIAcar ATR xstTmo. oBsEFx/ ctotl
Ex,AtlENEs DE woRAToRto
tMAGENoLocla
DEFECHo PAEELI-ON
r(NEsroroclA Y MEDrcrM Flsrc
PROC€DIMIENTOS Y HOI,IGARIOS I#OICOS
OUIRURGICOS
lf,DrcAM€NTOS ld)
MATERTALES cllNrcos (d)
PROTESIS Y ORTESIS
1,5 UF
3,2 UF
9UF
2,5UF
2,2 t/€c€s AB2
2,2 '/i.6EAB2
2luF
FaocEorMrENToc y HoNGAR|o$ r,€Drcos
OJIRURGICOS
DERECHo PAEEIoNA BUL roRto
FONOAUOIOLOGIA
KINESTOLOGIA, I€OICINA FISICA Y REHABILITACoI.I
INWI,IOIERAPIA
coirsuLTA, TR TAM|ENTo psroutATdA Y PstcoLoch
IBASL DoS (g)
MAncos Y c8rsrArEs oPncos {h)
PROTESS Y ORTESIS (|)
MEDICAITTENTOS IRATAI'IIEN rO ESCIIROSIS
M0[T|PLE ti)
,\
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K
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a:
fiIt
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/
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,t
.J
?
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 3.500 (l)
> Atenci6n Dental con descuento en Centros en conveoio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)
Las not6 explicativas se encuentran en las
siguientes p4)in6 de este Plan de Salud
La cobetura minima dd plan de sdud para cada pr4tacidn, @respond€r6 al mayor valor enbe la cob€.tura gen&ica del p|al de salud y la cobettura mlnima Fonasa (n)
|li- r--- rrrr
m) Cuando s€ cd|fgura una insuficiencia de alguno d€ los p€sbdore6 indlr€dos en la ofeda pr€foFnte, 6s d€cir qus s€ enqrcnfa imposibilibdo d€ realizar dguna de
las presbciones que foman paie de la ofefta pEferenle, d b€ftsfciario o familiar debed solhitar a h lsapc la derivelh a algt]n prestador indicado m la iolumna
Prurttdof$ Dedvadoc o al que indiqu€ h b+re en R€gi'res. En caso que Este presbdor cor€sponda a Vrdaint€ga, la de.i€ci6n s€ efectuarA a un Vidaintegra
de ot|a cornuns, que t€nga 9n €sa opofunidad la capackhd t6cnica y fhica coftespondiente. La sdicitud de derivaci6n podd r6alizaFe en c{ahui€r suqlrsalda la
lsapre. La cohertura y lope de bonifi@i6n sere b oer€sada e{l la of€rta Fef€renb paaa la pt€slacidn de qu6 ss tnh.
n) La cob€dura minima del plan de salud pata cada p€tad6n no podr6 ser inledor at 25% d€ la coberfura del plan para la Festaci6n gendrica y rer6 siempre la que
resulte mayor ente €sh y la cote(ura minirE Fonasa. En 6l evenlo que h cob€rtura estipulada t€sulta|r inf€dor a la cobertura mlnima ant6 indicada, la lsapre
otoqare h coberlura mlnima d€ acuordo al adlc1ilo No 190 de DFL N" 1'005 Salud.
o) La atonci6n dental procedere s6b respecto de aquellas atenciones que se otorguen a trav€s de cenf6 o prolesionales en coownio con la lsapre. Este beneficio
rige por rnedio de descuentos acodados enf€ la lsapre y didos cenbo8 o prohsional€s €n conv€nio.
p) La lsapre otoqad cob€rtura int€rnacional de acuedo a los sigui€ntes cdbdos:
El afiliado y los benefid ios del contrab bndrin der€cho a boni66i6n por las Festaciones otoedas €n el€xfanjelo. La coborlun intemaciooal ambutatoda y
hoopilalizada rige por los porcenbjee de booificacion, bpes y montos meximos usuaridano indkrdos en la cdumm Ubre El€ccon del Plgl de Salud. Los lbms que
no tengan top€s expresados en ella, Gndr,n un tope d€ boni6caci6n de un g0% del arancsl de Clinica Ddvila, con un lop€ en medicameobs y matedahs dlnicos
de 100 UF por ovcnio, PaIa requ€dr €sb cob€tura, elafliado deb€ra abnscE a b indicado 6n eldtbulo 10l6tra b)d€ las Condiciones Gen€ral€s delCanbato d6
Salud. La bonificacion corcspondiente se pagare €n moneda nacbnal al cambio oficbl vbenle de la moneda con que s€ efectud el pago, el tltimo dla del mes anteior
a la fecha dE la pFstacj6n. Con todo, el b€noficiaio debera requorir el re€mbobo d€ las pr€sbcbnes m6di(8 pros€nbndo los documentos original€s legalizados
traducidos al eepaiol, que id€ntifiquen y detallen b prBtacbnes m€dicas y su valor cuya bonificaci6n se solicita y dento d€lplazo de 180 dias contadoc d6de h
f€cha de facuraciJn, tr€nsqrnido dicho plao la ls€pre no estara obligada a obryar b€ngfcio alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElA6ncd o cat6logo valodzado de pl€sbclones se rcajushra elprimero deAbdlde c6da afro hasb efl un 100% d€ la variaci6n expedmenbda por el lndics de Prccios
del Consumidor (lPC) entr€ el lc de En€ro y 31 d€ Dici€mbrs del ano anierior, con un mlnimo d€ 1% de la rcfeida vadaci6n. Para el caso qus d€saparozca o reemphce
dicho Indice, se ealituire por el que la aubft,ad competente dhponga en l|{a. de aquel.
(-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atercl6n & Uryoncla y Tradado: Incoeordas en letn8 c), 9l y k) de las Notas Expliati'/6 del phn de salud, prec€denies.
T6mino o lrodificici6n del Convgnb: El Gmino del conlenio enbe la lsapre y alguno de los pr€stador€s pl€felentes o cualquisr modific€ci6n que esb€ le intoduz-
can no afedara h oferh preferentg con dft$o p.6bdor, hasla h anualidad que con€spooda alcolizeltg.
T6nnlno de la EriEtgncla LogEl dgl Prgrtadol u Otro6: Si duranl€ la rigencia de esG plan teminas€ la €xistencia hgal de alguno o algunos de los pr€sbdores Feh"
rnlesoexpedmentar€Unap6rdidabta|oparria|ypemanentedesuinlra€st!dUEounapaE|izaci6nperrEnenbde3usac'lividad€6,|a|3apIeconunicarepore5cro
dicho evenlo a c€da uno de los cotizantes, junto con la o lag altemalivas d€ plan6 que dbpofle para ellos, o el o 16 nuevps prEtador€s prebcntos, si prccedierc.
Iodltlcaci6n ds conlratoi En c6o de qtle elAfiliado modifique su do.nicilio er€ditando de que dicho camlio difcllta sEnificativanrBnb el acceso de los beneficjafios
al preslador indiyidualizado €n el plan, o si 3e produce una lalta d€ otoqamiento d€ la at€nciitr de salud d cotizanb o benefoiado qu€ s€ ha cdlito I los Focedimien-
tos de acceso y dedv&i6n detniro's, la lsaFe deb€ra ofecsr un nueto pla,r si €sb es reque*to por €l afliado fundarn€ntandGE en algunas de estas ci.cunstancias.
DiclE ofena d€b6r6 conkndar, cono mlnimo, un dan de salud ente Ios en comercializacbn, que hnga el prccio qus mAs se ajusb al mo.rb de la cotizaci6n l€gal que
coresponda a la Gmuneracion del afiliado al momento d9 modificarsg elcoftato.
S€gunda Opinl6n 6dlca: Esla se podra obbner con oto Fofesional del mbmo prBstador pBfer€nte, un polesional de otro p.6lador ptefercnts y, si no hutiera un
pr€sbdor preferenb dMnto, con un protesionaldelo 16 pBsbdo{es d€dvados.
NOR]'AS DE BONIFICACI6N
Oden il6dlca: Toda pr6bci6n ambulaloda, excepb h comulta mddh€ y los anieoioe p€ra prosbicia para mayorcs d€ ilo aaos, requedrA tanb paa obtener el reem-
bobo como la oden d€ atenci6n, acompaiar la hdioffi& nddica que lo odgind con su corespondiento diagn6stico o h{!6t€sis diagndstico.
La cobetu€ del phn s€ d€Bmina sobre slvalor factfa o bolela, aplc€ndo el porEentaje o el bp€ de bonifcaclJn, ruando conBponda. Lo6 lop€s de bonificaci6n s€
expresan en UF o en wc€s aancd. Loe topes en UF indicados en las cdumnd Top€s de gonifi@ilh y tvlonbs Maximo6 Usuario/Aio, se calcularAn de acuerdo d
valor que tenga la t,F el riltino dia d€l rnes anffir a la fecha de la pEstacidn al igud que para el cdlculo de la cotizaci6n.
Este Plan de Salud 8€ fima €n dos ejernplarcs, quedando uno on pod€r del afiliado.
Firma Afliado (a) Firma Representante lsapre
lerFrr.) 13 :i n rar e d i c a
las presbciones que foman paie de la ofefta pEferenle, d b€ftsfciario o familiar debed solhitar a h lsapc la derivelh a algt]n prestador indicado m la iolumna
Prurttdof$ Dedvadoc o al que indiqu€ h b+re en R€gi'res. En caso que Este presbdor cor€sponda a Vrdaint€ga, la de.i€ci6n s€ efectuarA a un Vidaintegra
de ot|a cornuns, que t€nga 9n €sa opofunidad la capackhd t6cnica y fhica coftespondiente. La sdicitud de derivaci6n podd r6alizaFe en c{ahui€r suqlrsalda la
lsapre. La cohertura y lope de bonifi@i6n sere b oer€sada e{l la of€rta Fef€renb paaa la pt€slacidn de qu6 ss tnh.
n) La cob€dura minima del plan de salud pata cada p€tad6n no podr6 ser inledor at 25% d€ la coberfura del plan para la Festaci6n gendrica y rer6 siempre la que
resulte mayor ente €sh y la cote(ura minirE Fonasa. En 6l evenlo que h cob€rtura estipulada t€sulta|r inf€dor a la cobertura mlnima ant6 indicada, la lsapre
otoqare h coberlura mlnima d€ acuordo al adlc1ilo No 190 de DFL N" 1'005 Salud.
o) La atonci6n dental procedere s6b respecto de aquellas atenciones que se otorguen a trav€s de cenf6 o prolesionales en coownio con la lsapre. Este beneficio
rige por rnedio de descuentos acodados enf€ la lsapre y didos cenbo8 o prohsional€s €n conv€nio.
p) La lsapre otoqad cob€rtura int€rnacional de acuedo a los sigui€ntes cdbdos:
El afiliado y los benefid ios del contrab bndrin der€cho a boni66i6n por las Festaciones otoedas €n el€xfanjelo. La coborlun intemaciooal ambutatoda y
hoopilalizada rige por los porcenbjee de booificacion, bpes y montos meximos usuaridano indkrdos en la cdumm Ubre El€ccon del Plgl de Salud. Los lbms que
no tengan top€s expresados en ella, Gndr,n un tope d€ boni6caci6n de un g0% del arancsl de Clinica Ddvila, con un lop€ en medicameobs y matedahs dlnicos
de 100 UF por ovcnio, PaIa requ€dr €sb cob€tura, elafliado deb€ra abnscE a b indicado 6n eldtbulo 10l6tra b)d€ las Condiciones Gen€ral€s delCanbato d6
Salud. La bonificacion corcspondiente se pagare €n moneda nacbnal al cambio oficbl vbenle de la moneda con que s€ efectud el pago, el tltimo dla del mes anteior
a la fecha dE la pFstacj6n. Con todo, el b€noficiaio debera requorir el re€mbobo d€ las pr€sbcbnes m6di(8 pros€nbndo los documentos original€s legalizados
traducidos al eepaiol, que id€ntifiquen y detallen b prBtacbnes m€dicas y su valor cuya bonificaci6n se solicita y dento d€lplazo de 180 dias contadoc d6de h
f€cha de facuraciJn, tr€nsqrnido dicho plao la ls€pre no estara obligada a obryar b€ngfcio alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElA6ncd o cat6logo valodzado de pl€sbclones se rcajushra elprimero deAbdlde c6da afro hasb efl un 100% d€ la variaci6n expedmenbda por el lndics de Prccios
del Consumidor (lPC) entr€ el lc de En€ro y 31 d€ Dici€mbrs del ano anierior, con un mlnimo d€ 1% de la rcfeida vadaci6n. Para el caso qus d€saparozca o reemphce
dicho Indice, se ealituire por el que la aubft,ad competente dhponga en l|{a. de aquel.
(-) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atercl6n & Uryoncla y Tradado: Incoeordas en letn8 c), 9l y k) de las Notas Expliati'/6 del phn de salud, prec€denies.
T6mino o lrodificici6n del Convgnb: El Gmino del conlenio enbe la lsapre y alguno de los pr€stador€s pl€felentes o cualquisr modific€ci6n que esb€ le intoduz-
can no afedara h oferh preferentg con dft$o p.6bdor, hasla h anualidad que con€spooda alcolizeltg.
T6nnlno de la EriEtgncla LogEl dgl Prgrtadol u Otro6: Si duranl€ la rigencia de esG plan teminas€ la €xistencia hgal de alguno o algunos de los pr€sbdores Feh"
rnlesoexpedmentar€Unap6rdidabta|oparria|ypemanentedesuinlra€st!dUEounapaE|izaci6nperrEnenbde3usac'lividad€6,|a|3apIeconunicarepore5cro
dicho evenlo a c€da uno de los cotizantes, junto con la o lag altemalivas d€ plan6 que dbpofle para ellos, o el o 16 nuevps prEtador€s prebcntos, si prccedierc.
Iodltlcaci6n ds conlratoi En c6o de qtle elAfiliado modifique su do.nicilio er€ditando de que dicho camlio difcllta sEnificativanrBnb el acceso de los beneficjafios
al preslador indiyidualizado €n el plan, o si 3e produce una lalta d€ otoqamiento d€ la at€nciitr de salud d cotizanb o benefoiado qu€ s€ ha cdlito I los Focedimien-
tos de acceso y dedv&i6n detniro's, la lsaFe deb€ra ofecsr un nueto pla,r si €sb es reque*to por €l afliado fundarn€ntandGE en algunas de estas ci.cunstancias.
DiclE ofena d€b6r6 conkndar, cono mlnimo, un dan de salud ente Ios en comercializacbn, que hnga el prccio qus mAs se ajusb al mo.rb de la cotizaci6n l€gal que
coresponda a la Gmuneracion del afiliado al momento d9 modificarsg elcoftato.
S€gunda Opinl6n 6dlca: Esla se podra obbner con oto Fofesional del mbmo prBstador pBfer€nte, un polesional de otro p.6lador ptefercnts y, si no hutiera un
pr€sbdor preferenb dMnto, con un protesionaldelo 16 pBsbdo{es d€dvados.
NOR]'AS DE BONIFICACI6N
Oden il6dlca: Toda pr6bci6n ambulaloda, excepb h comulta mddh€ y los anieoioe p€ra prosbicia para mayorcs d€ ilo aaos, requedrA tanb paa obtener el reem-
bobo como la oden d€ atenci6n, acompaiar la hdioffi& nddica que lo odgind con su corespondiento diagn6stico o h{!6t€sis diagndstico.
La cobetu€ del phn s€ d€Bmina sobre slvalor factfa o bolela, aplc€ndo el porEentaje o el bp€ de bonifcaclJn, ruando conBponda. Lo6 lop€s de bonificaci6n s€
expresan en UF o en wc€s aancd. Loe topes en UF indicados en las cdumnd Top€s de gonifi@ilh y tvlonbs Maximo6 Usuario/Aio, se calcularAn de acuerdo d
valor que tenga la t,F el riltino dia d€l rnes anffir a la fecha de la pEstacidn al igud que para el cdlculo de la cotizaci6n.
Este Plan de Salud 8€ fima €n dos ejernplarcs, quedando uno on pod€r del afiliado.
Firma Afliado (a) Firma Representante lsapre
lerFrr.) 13 :i n rar e d i c a