PreferenteCódigo TPP10A23
TOTAL PLATA PLUS 23/10A
- Puntuación del plan
- 2,4
Plan no comercializable.
Desde
$82.525/mes
EHlimeoica PLAN DE SALUD COMPLEIIENTARIO
FUN N. [------------l
a
-
de
-
de
-se
ha convenido elsiguiente Plan do Sslud Complemenhrio erfte lsapre Banmddica S.A., Ingtituci6n
d€ Salud Prcvisional, registrada b4o el c6digo de operacion numero 99, represenlada por su G€rente G€neral, don F€mando htthews C6diz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con dombilio €n Santiago, Av€nida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, co.nuna de Las Crndes, por una parte, y por la otra el afiliado(a)l
S(a)l &dula de ldenlidad No:
En
Domicilado
que se regirar por las condiciones generales aplobada por la Sup€rintEndencia de Salud:
PRESIACIONES HOSPITALARIAS, CIF
AITBULATORAS {a} Y URGENCIAS {c}
DlAclr,{A
SA-ACUNA
lilcUAADOM
IJTI - UCI.IN]ERUEDIO
DtA cAlitA rRA groRto, oBsERvAooN
ExAtf,NEs DE uaoRAToRto
lli,lAGENOIOdA
OERECHo PA8ELIOTI
KINESIOLOGIAY MEDOINA FISICA
pRocEDtutENros y HoNoRARtos M€DDos
QI'IRURGICOS
MEOEA ENTOS (d)
I,IATERTALES cLl tcos(d)
PROTES|S Y oRrEsts
90% or
Habilaofi |rxlidud SimDL
'l:Cllnica D6vila
Cllnica Vesprrcio
Cllnica D6vila
Clinic€
Ve3pucio
PROCEDII'IENTOS Y HOI,IORARIOS i€DICOS
oURURG|COS
DERECHo PABELLo|'IA zuLAToRto
FoNoAUDIoIOGIA
KtNEsloLoct4 l,cDtctNA FlstcA y FEHAB|UTAcbN
INMUNOIERAPIA
coNsuLTA, TRATA,iEIo pstout TRlay psGotodA
3,5 $c€{AA2
1,5 !/tc€s482
2 w.€.142
1,E wcosA82
2,2uaas't82
0,15 UF
PRESTACIONES RESTRIiIGIDAS
pREsrAcroNEs HGsprta-ARrAs D€ pstourAtRla
cRUGh DE PREsach Y cIRUGh a|RA]RICA o bE
oBESIOIO {o)
IRASLIDOS (9)
ARcos Y cRrsrALEs dmcos (h)
PRdIESIS Y ORIESIS ('
I/EDICAUEIIToS TRATAI{ENIO ESCIEROSIS
tv[rLTlnr (i)
&,
,
ra
$,
rl
v
*K
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v
V
t:Fl:
p
t-
,l(tY
a.t
*
\
";,
\
-:l
\
'1i' ----_II
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
tr > Tope ceneralAnualpor Benefciario UF 3,500 (l)
> Atencidn Dental con descuento en Cenfos en mnvenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)I
I
I
I
I
L6 notas aelicativas se encuentran en las
siguientes p4Jinas de este Plan de Salud
La cobetura mlnima dd dan de sdud para cada p.estaci6n, conqponder6 al mayo. valor €nbe la cobertura generica del plan de salud y Ia cobertJra mlnima Fonasa (n)
FUN N. [------------l
a
-
de
-
de
-se
ha convenido elsiguiente Plan do Sslud Complemenhrio erfte lsapre Banmddica S.A., Ingtituci6n
d€ Salud Prcvisional, registrada b4o el c6digo de operacion numero 99, represenlada por su G€rente G€neral, don F€mando htthews C6diz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con dombilio €n Santiago, Av€nida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, co.nuna de Las Crndes, por una parte, y por la otra el afiliado(a)l
S(a)l &dula de ldenlidad No:
En
Domicilado
que se regirar por las condiciones generales aplobada por la Sup€rintEndencia de Salud:
PRESIACIONES HOSPITALARIAS, CIF
AITBULATORAS {a} Y URGENCIAS {c}
DlAclr,{A
SA-ACUNA
lilcUAADOM
IJTI - UCI.IN]ERUEDIO
DtA cAlitA rRA groRto, oBsERvAooN
ExAtf,NEs DE uaoRAToRto
lli,lAGENOIOdA
OERECHo PA8ELIOTI
KINESIOLOGIAY MEDOINA FISICA
pRocEDtutENros y HoNoRARtos M€DDos
QI'IRURGICOS
MEOEA ENTOS (d)
I,IATERTALES cLl tcos(d)
PROTES|S Y oRrEsts
90% or
Habilaofi |rxlidud SimDL
'l:Cllnica D6vila
Cllnica Vesprrcio
Cllnica D6vila
Clinic€
Ve3pucio
PROCEDII'IENTOS Y HOI,IORARIOS i€DICOS
oURURG|COS
DERECHo PABELLo|'IA zuLAToRto
FoNoAUDIoIOGIA
KtNEsloLoct4 l,cDtctNA FlstcA y FEHAB|UTAcbN
INMUNOIERAPIA
coNsuLTA, TRATA,iEIo pstout TRlay psGotodA
3,5 $c€{AA2
1,5 !/tc€s482
2 w.€.142
1,E wcosA82
2,2uaas't82
0,15 UF
PRESTACIONES RESTRIiIGIDAS
pREsrAcroNEs HGsprta-ARrAs D€ pstourAtRla
cRUGh DE PREsach Y cIRUGh a|RA]RICA o bE
oBESIOIO {o)
IRASLIDOS (9)
ARcos Y cRrsrALEs dmcos (h)
PRdIESIS Y ORIESIS ('
I/EDICAUEIIToS TRATAI{ENIO ESCIEROSIS
tv[rLTlnr (i)
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CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
tr > Tope ceneralAnualpor Benefciario UF 3,500 (l)
> Atencidn Dental con descuento en Cenfos en mnvenio mn la lsapre (o)
> Cobertura Internacional (p)I
I
I
I
I
L6 notas aelicativas se encuentran en las
siguientes p4Jinas de este Plan de Salud
La cobetura mlnima dd dan de sdud para cada p.estaci6n, conqponder6 al mayo. valor €nbe la cobertura generica del plan de salud y Ia cobertJra mlnima Fonasa (n)
Pafa calcllar la
equivalencia del
precio 6n monoda
nacional se utilka.d
el valor que tenga
la UF el Ultirho
dla del mes en
qu€ se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
25 a manoe d6 30
55 a msnos d. 60
0.80
0.70
0.70
0.70
2.W
2.35
3.30
3.30
2.40
2.4!
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
1.50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.00
Lm
1.30
1.@
2.10
2.70
3.20
3.80
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0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
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1.8{)
1.85
2.10
2.70
3.20
3.60
3.90
@5@
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- Los tiefipos se cuenlan descle el dia sigui€nte, at dla en que
el paciente solicite la pr€staci6n.
- En el c€so que un prestador no pueda dmplir con los lienpos
m6ximo6 de €sp€ra, el paciente se.a d€.ivado a otro p.estador
por la l6apr6.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) L6 prgst siones hospitalatias son aquellas en que la peNona requiere indubitadamenb infta€sbuctlra hospitalaria, cuando s€ pr€sonb alguna de las siguientes
circunslancias:
La hospiblizaci6n ha ocuddo por indicaci6n e6cdta, prccisa y €specifica del m6dico tratante del pacienle de que se trate o sl pr€stador ha facfurado la utilizacidn de,
a lo menos, un dla cama, cualqubra s€a eltipo de 6ste confonne elarancel vigente en la lsapre.
L6 ciruglG ambulatodas asociad6 a un c6dbo de pabell6n 5 o superior tendran bonificaci6n como cobertura hospitalada.
La cobertuE hospilalaria de libre eleccion se olorgara de acuedo a los porcentajes y topes de bonificaci6n, y monbs maximos indbados en el phn cofiplemenbdo
de salud.
b) La cobetun prefercnte se roalizad sdlo con pr€senhion de bono€ con los prestadorcs indiladc en el plan de salud.
La ofeia prrfer"nte hospitalaria comprcnde s6lo las prestaciones que indica sl plan d€ salud. La oferb prcfercnt€ dependera de si eriste dbponibilidad flsica
y t6cnica en el esbblecimienlo indicado en el plan, en c6o conlrado, €l bsneficiario dEbere comunbarse con la lsapr€, quien dedvare a un prestador, de enfe los
indicados en la colunm Pr6ladores Derivados.
La cobedura hospihlada de la ofeda preferenb para dia cama habitaci6n indMdual simple s€ aplba ha6b €l valor de la habibcidn individual simpl€ con bano privado
de menor valor del establecimiento hospitalafu. En el c€so de uso de una habitacidn de mayor !€lor bndra corno bonmcacidn mexima la anlorior y qlahuier diferencia
por el uso de una habihci6n supedor a la indicada, sera de caryo del beneficiado.
Los HonoEdos M€dicos Quinieicos de la oforta prcferente, seran sin tope, s6lo con r*dicos staff del $tabl€cimiento, en convenio con la lsaprE y ulilizando bonos,
en caso confario, se bonificare d6 ac{erdo a los topes indicados 6n la libre eleccidn del plan de salud, para ese item.
M#ico Staff es el m€di:o que tene relacidn contactual vigente con el pr€stador d€ la Oferta PrefeEnte y se acoge al Anncll M6dico padado sntrc dicho pregtador
y la lsapre.
c) En caso de urgencia ho€pitalaria con o sin desqo vibl, para tener acceso a la cobetura prcferente dobera acudh al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso d€ no poder didgilre al prEstador indicado en la cobe(ura prefurenle, se deber6 acudir a cualquier servicio de ueenda y dar aviso a la lsapr€, peEonalmente
o por medio de familiar u oto, denfo de las 48 hor6 siguientes al evenlo. Si el plazo de 48 horas se cumde un db sebado, domingo o fesliw, s€ pronogar6 dido
plazo al db hebil siguiente.
Para obten€r la Cobetura d€ la Oerh Preferente delPlan, ademes de aviso en elplazo anles rcfeddo, el beneficiado debe ingr€sar efuolivamenb al prestador
preferente, fecha a conlar de la cual lendrd acceso a €sta cobe.tura. Tanto el benefciario como h lsapre estAr iacultados para dispone. el trGlado del paciente
hospilalizado al pr€3tadorpl€lffente cuando su estado de salud lo pemita. En todo caso, la cobedura en un prestador 4eno a la oferta prclerente ser6 siempre por
libre eleccidn al igual que los corespondientes gastoc de tr6lado.
d) Se procedere a b bonifrcacion de los tledican€ntG y ateritles Cllnicos sdlo en prestaciones que requieran hoepilalizaci6n y on las prestaciones asociadas a Ci-
rug las Ambulatorias (c6digo de pabell6n 5 o superio4. Esla cobeltura se aplba por eveobibeneficiario, se entiende po. evento/beneficiario una misma hospitalizeidn
con independencia del lqar de la misma (€stabl€cimionto asistencialy/o hospitalizacidn domiciliada). Excluy€ drcgas antineophsicas para eltrabmiento delc6ncer,
las cual€s s€ bonific€rdn en sus po.centtjes y bpes especlficos del cuadro de benefcios del plan complementado de salud. Asimismo, se excluye la bonificacidn de
medicamentos y mateddG dlnicos para diagnosticog o tratambnbs ambulatodos.
e) Prcstaclon6 con Cobo un Reduclda indicadas en el plafl, s6lo con coberfura libre eleccion en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatda, Cirugla de Presbicia
y Cirugia Barietica o de Obesidad.
La cobsrtura rcducida de hs pr6tacion6 hGpitaladas de Psiquiatla, Cinlgla de Prcsbicia y Cirugla Bariebica o de Obesidad, sere b de matpr valo{ entre el 25%
de la cobertura del plan de salud para la preslacion generica corespondiente y la cobedura financieG minirna qu6 establece elArancgl Fomsa modalidad libre
elecci6n.
Las pr€staciones ho6pihlari6 de Cirugia Refractiva tendran cob€rtura reducira en libre eleccion y oferta pref€rento, y sera h de mayor valor 6nte el 50% de la
cobertura del plan para h prestacidn genodca corespondi€nte y la coiertura financiera mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libr€ eleccion. Esta pres-
taci6n tendre cob€rtura preferente s6lo qiando sga etecfuada en Clinica Davih o Clinica Vespucio, por medicos stafl de estos establecimientos.
0 El tope se aplica por ciclo de quimioterapia I induye s6lo drcgas antineopl{sicas para €l tratambnto delcancer Se entiende por cblo de quimiolerapia el periodo
de liempo que comp.ende el ntmero de dias empleados en h seqJencia de un deteminado tratamiento antineophsbo.
g) Esta bonificaci6n tegite sdb para baslados originados por hospilalizaciones e jncluye solamente al pacienle y debera ser solicitado por el medico tratante, salw
casos de uqencia, y su pago autodzado siemprs por conbaloria medica de la lsapre.
h) Cor$pond€r6 la bonificacion do bs marcoa y crEtale3 6ptico6 s6lo con la prEsentaci6n d€ la Ec€ta mddica rcspecliva. Lq9 anteojos para presbicia no Fquieren
de receta m6dica para 106 mayores de 40 afros.
i) En el caso de los audltonos, s6lo se contemda cobertura a los mayores do 55 afio3 de auerdo al arancel.
j) Lo6 medicamentoo asociadB al fatamignio de esclorcsls miltiple remilente recurrcnte, s6lo bndran bonifc€cidn de libre elecci6n, conforme al arancel Fonasa
modalidad librg el€ccidn y la cobertura se otoryad s6lo confa ptB€ntacidfl de programa mddico.
k) Atenci6n de Uqgncia Arnbulatoria €n pr€stador prcterente induyer consulta m€dica, examene6 de laboratorio, exAmen6 de inreenologia, derecho pab€ll6n y
procedimi€ntoB de uqencia, qu€ requiera €l boneficiado du.ante esla atenci6n. Eslo no se exliende a 16 pnscripciones y prestacion€s posteriores, dedvadas de la
consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relaci6n con ella, las que tendran |s coberturas del plan de sdud segUn con€sponda. Esta cobertura dge s6lo con
presentacion de bonos, en el pretador preferente indicado en el plan d€ salud, o en el pEstador regional en convenio que indhue la lsapE o en el prestador dedvdo
en el c6o d€ quo lo3 pr€stador€s anteriores no bngan disponibilktad fisica o se enqienten imposibilitdos de obrgar algunas de las pr€stacion€s contemplad6 en
este item. Si el afiliado acude a un prcstador distinb a 106 anbriol€s, la cobedura sera b indicada para presbcbnes ambuhtoda de Lihe Elecci6n del plan.
l) Tanto eltopg gonenl anual por beneficiado, como los nontoa mdximo3 por usuario/ano son unicGg y compr€nden la bonficaciones de las prestaciones por Libre
Eleccion y por la Olerla PBferente. El valor indicado rige para cada b€nefrciado por aflo de vigencia de beneficio€. La bonificacbn corespond6 a la diferencia ente
el precio de la prestaci6n menos el copago del afiliado. Cuando la suna de las bonificaciones en un a6o sea supedor albp€ generalanual, se oloeare h cob€dura
mlnima que eshblece la ley, determinandooe de esta foma el nuevo copago del afliado.
TIEI{POS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRITIOS EN LOS
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(i$nr... s n|.dh5m.nr. .@n..i.bl.)
Consulta M6dica lodtas
Ex6men* d€ Laboratodo ,l dias
lmagenologla 4dtas
Procedimionios Diagn&0cos y Tsr4d|lticos 5 dtas
Inl€Nendon$ Quln:Gicas Proq-amadas I
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1.85
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- Los tiefipos se cuenlan descle el dia sigui€nte, at dla en que
el paciente solicite la pr€staci6n.
- En el c€so que un prestador no pueda dmplir con los lienpos
m6ximo6 de €sp€ra, el paciente se.a d€.ivado a otro p.estador
por la l6apr6.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) L6 prgst siones hospitalatias son aquellas en que la peNona requiere indubitadamenb infta€sbuctlra hospitalaria, cuando s€ pr€sonb alguna de las siguientes
circunslancias:
La hospiblizaci6n ha ocuddo por indicaci6n e6cdta, prccisa y €specifica del m6dico tratante del pacienle de que se trate o sl pr€stador ha facfurado la utilizacidn de,
a lo menos, un dla cama, cualqubra s€a eltipo de 6ste confonne elarancel vigente en la lsapre.
L6 ciruglG ambulatodas asociad6 a un c6dbo de pabell6n 5 o superior tendran bonificaci6n como cobertura hospitalada.
La cobertuE hospilalaria de libre eleccion se olorgara de acuedo a los porcentajes y topes de bonificaci6n, y monbs maximos indbados en el phn cofiplemenbdo
de salud.
b) La cobetun prefercnte se roalizad sdlo con pr€senhion de bono€ con los prestadorcs indiladc en el plan de salud.
La ofeia prrfer"nte hospitalaria comprcnde s6lo las prestaciones que indica sl plan d€ salud. La oferb prcfercnt€ dependera de si eriste dbponibilidad flsica
y t6cnica en el esbblecimienlo indicado en el plan, en c6o conlrado, €l bsneficiario dEbere comunbarse con la lsapr€, quien dedvare a un prestador, de enfe los
indicados en la colunm Pr6ladores Derivados.
La cobedura hospihlada de la ofeda preferenb para dia cama habitaci6n indMdual simple s€ aplba ha6b €l valor de la habibcidn individual simpl€ con bano privado
de menor valor del establecimiento hospitalafu. En el c€so de uso de una habitacidn de mayor !€lor bndra corno bonmcacidn mexima la anlorior y qlahuier diferencia
por el uso de una habihci6n supedor a la indicada, sera de caryo del beneficiado.
Los HonoEdos M€dicos Quinieicos de la oforta prcferente, seran sin tope, s6lo con r*dicos staff del $tabl€cimiento, en convenio con la lsaprE y ulilizando bonos,
en caso confario, se bonificare d6 ac{erdo a los topes indicados 6n la libre eleccidn del plan de salud, para ese item.
M#ico Staff es el m€di:o que tene relacidn contactual vigente con el pr€stador d€ la Oferta PrefeEnte y se acoge al Anncll M6dico padado sntrc dicho pregtador
y la lsapre.
c) En caso de urgencia ho€pitalaria con o sin desqo vibl, para tener acceso a la cobetura prcferente dobera acudh al prestador indicado en el Plan de Salud. En
caso d€ no poder didgilre al prEstador indicado en la cobe(ura prefurenle, se deber6 acudir a cualquier servicio de ueenda y dar aviso a la lsapr€, peEonalmente
o por medio de familiar u oto, denfo de las 48 hor6 siguientes al evenlo. Si el plazo de 48 horas se cumde un db sebado, domingo o fesliw, s€ pronogar6 dido
plazo al db hebil siguiente.
Para obten€r la Cobetura d€ la Oerh Preferente delPlan, ademes de aviso en elplazo anles rcfeddo, el beneficiado debe ingr€sar efuolivamenb al prestador
preferente, fecha a conlar de la cual lendrd acceso a €sta cobe.tura. Tanto el benefciario como h lsapre estAr iacultados para dispone. el trGlado del paciente
hospilalizado al pr€3tadorpl€lffente cuando su estado de salud lo pemita. En todo caso, la cobedura en un prestador 4eno a la oferta prclerente ser6 siempre por
libre eleccidn al igual que los corespondientes gastoc de tr6lado.
d) Se procedere a b bonifrcacion de los tledican€ntG y ateritles Cllnicos sdlo en prestaciones que requieran hoepilalizaci6n y on las prestaciones asociadas a Ci-
rug las Ambulatorias (c6digo de pabell6n 5 o superio4. Esla cobeltura se aplba por eveobibeneficiario, se entiende po. evento/beneficiario una misma hospitalizeidn
con independencia del lqar de la misma (€stabl€cimionto asistencialy/o hospitalizacidn domiciliada). Excluy€ drcgas antineophsicas para eltrabmiento delc6ncer,
las cual€s s€ bonific€rdn en sus po.centtjes y bpes especlficos del cuadro de benefcios del plan complementado de salud. Asimismo, se excluye la bonificacidn de
medicamentos y mateddG dlnicos para diagnosticog o tratambnbs ambulatodos.
e) Prcstaclon6 con Cobo un Reduclda indicadas en el plafl, s6lo con coberfura libre eleccion en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatda, Cirugla de Presbicia
y Cirugia Barietica o de Obesidad.
La cobsrtura rcducida de hs pr6tacion6 hGpitaladas de Psiquiatla, Cinlgla de Prcsbicia y Cirugla Bariebica o de Obesidad, sere b de matpr valo{ entre el 25%
de la cobertura del plan de salud para la preslacion generica corespondiente y la cobedura financieG minirna qu6 establece elArancgl Fomsa modalidad libre
elecci6n.
Las pr€staciones ho6pihlari6 de Cirugia Refractiva tendran cob€rtura reducira en libre eleccion y oferta pref€rento, y sera h de mayor valor 6nte el 50% de la
cobertura del plan para h prestacidn genodca corespondi€nte y la coiertura financiera mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libr€ eleccion. Esta pres-
taci6n tendre cob€rtura preferente s6lo qiando sga etecfuada en Clinica Davih o Clinica Vespucio, por medicos stafl de estos establecimientos.
0 El tope se aplica por ciclo de quimioterapia I induye s6lo drcgas antineopl{sicas para €l tratambnto delcancer Se entiende por cblo de quimiolerapia el periodo
de liempo que comp.ende el ntmero de dias empleados en h seqJencia de un deteminado tratamiento antineophsbo.
g) Esta bonificaci6n tegite sdb para baslados originados por hospilalizaciones e jncluye solamente al pacienle y debera ser solicitado por el medico tratante, salw
casos de uqencia, y su pago autodzado siemprs por conbaloria medica de la lsapre.
h) Cor$pond€r6 la bonificacion do bs marcoa y crEtale3 6ptico6 s6lo con la prEsentaci6n d€ la Ec€ta mddica rcspecliva. Lq9 anteojos para presbicia no Fquieren
de receta m6dica para 106 mayores de 40 afros.
i) En el caso de los audltonos, s6lo se contemda cobertura a los mayores do 55 afio3 de auerdo al arancel.
j) Lo6 medicamentoo asociadB al fatamignio de esclorcsls miltiple remilente recurrcnte, s6lo bndran bonifc€cidn de libre elecci6n, conforme al arancel Fonasa
modalidad librg el€ccidn y la cobertura se otoryad s6lo confa ptB€ntacidfl de programa mddico.
k) Atenci6n de Uqgncia Arnbulatoria €n pr€stador prcterente induyer consulta m€dica, examene6 de laboratorio, exAmen6 de inreenologia, derecho pab€ll6n y
procedimi€ntoB de uqencia, qu€ requiera €l boneficiado du.ante esla atenci6n. Eslo no se exliende a 16 pnscripciones y prestacion€s posteriores, dedvadas de la
consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relaci6n con ella, las que tendran |s coberturas del plan de sdud segUn con€sponda. Esta cobertura dge s6lo con
presentacion de bonos, en el pretador preferente indicado en el plan d€ salud, o en el pEstador regional en convenio que indhue la lsapE o en el prestador dedvdo
en el c6o d€ quo lo3 pr€stador€s anteriores no bngan disponibilktad fisica o se enqienten imposibilitdos de obrgar algunas de las pr€stacion€s contemplad6 en
este item. Si el afiliado acude a un prcstador distinb a 106 anbriol€s, la cobedura sera b indicada para presbcbnes ambuhtoda de Lihe Elecci6n del plan.
l) Tanto eltopg gonenl anual por beneficiado, como los nontoa mdximo3 por usuario/ano son unicGg y compr€nden la bonficaciones de las prestaciones por Libre
Eleccion y por la Olerla PBferente. El valor indicado rige para cada b€nefrciado por aflo de vigencia de beneficio€. La bonificacbn corespond6 a la diferencia ente
el precio de la prestaci6n menos el copago del afiliado. Cuando la suna de las bonificaciones en un a6o sea supedor albp€ generalanual, se oloeare h cob€dura
mlnima que eshblece la ley, determinandooe de esta foma el nuevo copago del afliado.
TIEI{POS MAXIMOS DE ESPERA EN DIAS CORRITIOS EN LOS
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(i$nr... s n|.dh5m.nr. .@n..i.bl.)
Consulta M6dica lodtas
Ex6men* d€ Laboratodo ,l dias
lmagenologla 4dtas
Procedimionios Diagn&0cos y Tsr4d|lticos 5 dtas
Inl€Nendon$ Quln:Gicas Proq-amadas I
| €.r tr r c ll i1 rr.rr e {J; c :,r
m)Cuando_se configura una insuficiencia dealguno d€ los preshdorei indicados en la ofqta prelorcnte, es decir que 9€ encuenba impGitilihdo de lealiza. alguna de
las prestaciones que fomar pade de la ofeda pEferente, el beneficjario o familiaf debera so citar a la lsapre la derivaci6n a algrin ilrestador indicado en b ;bmm
Pr€stadoee DodvadG o al que indique la leapre en R€giones. En caso que esle prcslador conBsponda a Mdaintegra, la deivaaid.r se efocluarA a un Mdainbgra
de ofa comuna, que bnga en €sa oporfunidad la capacidad t6cnica y flsica cor€spondbnte. La solicitud de dedvacih podr6 realizane en cualquier sucursal di la
lsapre. La clbedura y top€ d€ bonific€ci6n sera b erpresada en la oferla prelerente para la prestaci6n d€ que se tate.
n) La cobertura mlnima del plan de salud pan cada prcsl8ci6n no podra ser infedo. al 25% d€ la cob€dura del plan paa h pr6laci6n gen6dca y sera siempre la que
re8ulte mayor ente €sta y la cob€rtura minima Fon6a.-En el evenb que la cobertura estipulada |egulta|e infe.ior a la cobedura minima antb inOicaaa, A tsaire
otoqare b cobetura mlnima de acuerdo al adlculo No 190 de DFL No 2005 Salud.
o) La atsncl6n der al procedera 56b regpeclo de aquellas abnciones que se otorguen a tEv€s de centrcs o prclesionales en convenio con la lsapre. Este benefcio
dge por medio ds dE€cuenb8 acodadG entre la Isapre y dirDs cenfos o profusionales €n convenio.
p) La lsapre otorgara cobertura intemaciofialde acu€rdo a los sigui€ntes cribrios:
El afiliado y los b€n€fici4ios delconfab bndran derecho a bonificaci6n por las prestacbnes obrgadas en €l 6xbanje.o. ta coberttn idrmaclonal ambulatoda y
hospihlbada dge por los porc€ntajes de bonifcaci6n, @e3 ymonbs naxirnos usuaitano indiados en h columna Libre Elecci6n delPlan d€ Salud. Los tbms qui
no tengan top€s €xpr€s€dos en ella, tendren un tope de bonifcacidn de un g0% del aranc€l do Cllnha Divlla, con un bpe 6n medicamentos y ntatedales clindos
de 100 uF por cYento. Para requolir esla cobetura, el afiliado debere atenerso a lo indicado en eladlculo 10lefa b) d6 las Cofldicion€s GeoeAbs dEtContaio de
Salud. La bonificacidn con€spondiente se pagara en moneda nacional al cambio oficial vig€nte d€ la moneda con que se electl6 el pago, el Ultino dia del me6 antorbr
a la f€cM d€ la prestacidn. Con todo, el bene_ficiaio debera requedr el reembolso dE las pFstaciones m6dicas Fesenhndo los docum€ntc odginales legaizados
t€ducidos al6pa1ol, que irenlifiquen y detall€n 16 prestaciones m$ic6 y su valor cuya bonificaclJn ss eolicih y denfo delplazo de 180 dlG-co.lbdosiesd€ la
l€cha de faduraci6n, haEqrnlto dicho plazo la lsapre no esbri oblgada a otorgar bq€icio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
Elkancelo catehgo valolizdo de prestaciones se reajustara elpdmeo d€Abdlde cada afto hasta en un 100% de la vadaci6n expedmentada porellndics de ptecios
del Cons-umiror (lPC)ento 61 1! de Enero y 31 de Diciombre delafio ant€dor, con un mlnimo de 1%de la ref€dda vadaci6o. Para eicaso que desaparezca o reemplace
dido indice, se sust'tuira por elque h autoddad competenb dbponga en lugar de aqud.
r) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n do Uqoncb y Tra3lado: Inco$oradas en lef6 c), g) y k) d€ h Nob Explicativas dsl plan de salud, gecedent€s.
T6mino o lrodifrcacl6n del Conyooio: El temioo del cont€nio ente la lsaFe y alguno de los p.e6tdor6 prfercnt€s o flahuier modificaci6n que €stos b intoduz-
c€n no afeclara h oferla prpferente con dicho preslador, hasla la anualidad que coresponda alcotizalb.
T6mino ds la Eriltgncia Legal dsl Pn3tador u Otros: Si duranle la vigencis d6 €ste dan termhase la erislencia legal de alguno o algunos d6 lo€ prestadoros prefe
rentes o experinEntarc una tsdila btal o parcial y pemanent€ de su infraesfuduc o una pafalizaci6n p€man€nte de sus aclividad6, la lsapre omirnkara por dscrito
dicho e\renb a cada uno de los cotizant€s, junto con la o las altemativG d6 planes qu€ dispone pad ellos, o el o lo$ nuevos prostadores preierentes, si procrdiere.
llodiflcacl6n do Contrato: En caso d€ que €l Afiliado modifque su domicdio acredilando de que dicho cambio dificulb significalivam€nte €l acceso de lo3 b€neicia.ios
al pre$bdor individualizado 8n-elplan, o 9i9e prcducs una falta de ob€ami€nto dE h ateoci6n de salud al cotizanb o beo€iciado que s€ ha ceflido a los pocsdimier}
to8 de acc6o y dedvaci6n definidos, la lsaprg deber6 ofrecer un nue\o plan si &te es rcqueddo por el afliado fundamd{andose en algums de €stas cifuungbncia€.
Dicha oferta deb€re contemplar, como mlnimo, un plan de salud enbe los en comercializacidn, que hnga el prccio quo mes se aiuste al monto de la cotzad6n legal que
corcsponda a la |€mune€d6n del afliado al mom€nto de modifrcaEe el contrato.
S€gunda Opini6fl lj|ffica: Esta se podd obtener con olro pmfe9ional del mismo pregtador prcferenb, un prclesional de obo prestador proferente y, si no hutiera un
p.estador prefercnt€ dblinto, con un plofusional del o 106 pr€stado.es dedr€dos.
NOR]IAS DE BONIFICACIoN
Odsn il6dlca: Toda presbcidn ambulatolia, excopto b consulta medica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 anos, r€que.ir6 lanto para obtener el reen-
bolso como la oden de alenci6n, acompaf,ar la indi:aci6n m€dica que lo origino con su core$pondienb diagn6stjco o hi$t€sb diagn66tico.
La cobertura del plan s€ debrinina sobre el valor factuE o boleta, aplicando el po.centaje o el bpe de bonificacidn, cuando con€sponda. Los bp€s de bo{rifrcaci6n s€
expretan en UF o €n v€c€8 arancel. Los topes en UF indicadqg en 16 columnas Top€s & Bonifcaci$ y irontoG Maximos UsuaitAfio, ss c€lcuhren de aqlordo al
valor que tenga la t,F el tltimo dla del mes anbdor a la fedE de la pr6taci6n al igual que para d c6lculo de la cotizacbn.
Este PIan de Salud s€ firna €n dos ejempla.es, quedando uno en pode. d€l atliado.
Firma Atiliado (a) Firma Representante lsapre
las prestaciones que fomar pade de la ofeda pEferente, el beneficjario o familiaf debera so citar a la lsapre la derivaci6n a algrin ilrestador indicado en b ;bmm
Pr€stadoee DodvadG o al que indique la leapre en R€giones. En caso que esle prcslador conBsponda a Mdaintegra, la deivaaid.r se efocluarA a un Mdainbgra
de ofa comuna, que bnga en €sa oporfunidad la capacidad t6cnica y flsica cor€spondbnte. La solicitud de dedvacih podr6 realizane en cualquier sucursal di la
lsapre. La clbedura y top€ d€ bonific€ci6n sera b erpresada en la oferla prelerente para la prestaci6n d€ que se tate.
n) La cobertura mlnima del plan de salud pan cada prcsl8ci6n no podra ser infedo. al 25% d€ la cob€dura del plan paa h pr6laci6n gen6dca y sera siempre la que
re8ulte mayor ente €sta y la cob€rtura minima Fon6a.-En el evenb que la cobertura estipulada |egulta|e infe.ior a la cobedura minima antb inOicaaa, A tsaire
otoqare b cobetura mlnima de acuerdo al adlculo No 190 de DFL No 2005 Salud.
o) La atsncl6n der al procedera 56b regpeclo de aquellas abnciones que se otorguen a tEv€s de centrcs o prclesionales en convenio con la lsapre. Este benefcio
dge por medio ds dE€cuenb8 acodadG entre la Isapre y dirDs cenfos o profusionales €n convenio.
p) La lsapre otorgara cobertura intemaciofialde acu€rdo a los sigui€ntes cribrios:
El afiliado y los b€n€fici4ios delconfab bndran derecho a bonificaci6n por las prestacbnes obrgadas en €l 6xbanje.o. ta coberttn idrmaclonal ambulatoda y
hospihlbada dge por los porc€ntajes de bonifcaci6n, @e3 ymonbs naxirnos usuaitano indiados en h columna Libre Elecci6n delPlan d€ Salud. Los tbms qui
no tengan top€s €xpr€s€dos en ella, tendren un tope de bonifcacidn de un g0% del aranc€l do Cllnha Divlla, con un bpe 6n medicamentos y ntatedales clindos
de 100 uF por cYento. Para requolir esla cobetura, el afiliado debere atenerso a lo indicado en eladlculo 10lefa b) d6 las Cofldicion€s GeoeAbs dEtContaio de
Salud. La bonificacidn con€spondiente se pagara en moneda nacional al cambio oficial vig€nte d€ la moneda con que se electl6 el pago, el Ultino dia del me6 antorbr
a la f€cM d€ la prestacidn. Con todo, el bene_ficiaio debera requedr el reembolso dE las pFstaciones m6dicas Fesenhndo los docum€ntc odginales legaizados
t€ducidos al6pa1ol, que irenlifiquen y detall€n 16 prestaciones m$ic6 y su valor cuya bonificaclJn ss eolicih y denfo delplazo de 180 dlG-co.lbdosiesd€ la
l€cha de faduraci6n, haEqrnlto dicho plazo la lsapre no esbri oblgada a otorgar bq€icio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
Elkancelo catehgo valolizdo de prestaciones se reajustara elpdmeo d€Abdlde cada afto hasta en un 100% de la vadaci6n expedmentada porellndics de ptecios
del Cons-umiror (lPC)ento 61 1! de Enero y 31 de Diciombre delafio ant€dor, con un mlnimo de 1%de la ref€dda vadaci6o. Para eicaso que desaparezca o reemplace
dido indice, se sust'tuira por elque h autoddad competenb dbponga en lugar de aqud.
r) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atencl6n do Uqoncb y Tra3lado: Inco$oradas en lef6 c), g) y k) d€ h Nob Explicativas dsl plan de salud, gecedent€s.
T6mino o lrodifrcacl6n del Conyooio: El temioo del cont€nio ente la lsaFe y alguno de los p.e6tdor6 prfercnt€s o flahuier modificaci6n que €stos b intoduz-
c€n no afeclara h oferla prpferente con dicho preslador, hasla la anualidad que coresponda alcotizalb.
T6mino ds la Eriltgncia Legal dsl Pn3tador u Otros: Si duranle la vigencis d6 €ste dan termhase la erislencia legal de alguno o algunos d6 lo€ prestadoros prefe
rentes o experinEntarc una tsdila btal o parcial y pemanent€ de su infraesfuduc o una pafalizaci6n p€man€nte de sus aclividad6, la lsapre omirnkara por dscrito
dicho e\renb a cada uno de los cotizant€s, junto con la o las altemativG d6 planes qu€ dispone pad ellos, o el o lo$ nuevos prostadores preierentes, si procrdiere.
llodiflcacl6n do Contrato: En caso d€ que €l Afiliado modifque su domicdio acredilando de que dicho cambio dificulb significalivam€nte €l acceso de lo3 b€neicia.ios
al pre$bdor individualizado 8n-elplan, o 9i9e prcducs una falta de ob€ami€nto dE h ateoci6n de salud al cotizanb o beo€iciado que s€ ha ceflido a los pocsdimier}
to8 de acc6o y dedvaci6n definidos, la lsaprg deber6 ofrecer un nue\o plan si &te es rcqueddo por el afliado fundamd{andose en algums de €stas cifuungbncia€.
Dicha oferta deb€re contemplar, como mlnimo, un plan de salud enbe los en comercializacidn, que hnga el prccio quo mes se aiuste al monto de la cotzad6n legal que
corcsponda a la |€mune€d6n del afliado al mom€nto de modifrcaEe el contrato.
S€gunda Opini6fl lj|ffica: Esta se podd obtener con olro pmfe9ional del mismo pregtador prcferenb, un prclesional de obo prestador proferente y, si no hutiera un
p.estador prefercnt€ dblinto, con un plofusional del o 106 pr€stado.es dedr€dos.
NOR]IAS DE BONIFICACIoN
Odsn il6dlca: Toda presbcidn ambulatolia, excopto b consulta medica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 anos, r€que.ir6 lanto para obtener el reen-
bolso como la oden de alenci6n, acompaf,ar la indi:aci6n m€dica que lo origino con su core$pondienb diagn6stjco o hi$t€sb diagn66tico.
La cobertura del plan s€ debrinina sobre el valor factuE o boleta, aplicando el po.centaje o el bpe de bonificacidn, cuando con€sponda. Los bp€s de bo{rifrcaci6n s€
expretan en UF o €n v€c€8 arancel. Los topes en UF indicadqg en 16 columnas Top€s & Bonifcaci$ y irontoG Maximos UsuaitAfio, ss c€lcuhren de aqlordo al
valor que tenga la t,F el tltimo dla del mes anbdor a la fedE de la pr6taci6n al igual que para d c6lculo de la cotizacbn.
Este PIan de Salud s€ firna €n dos ejempla.es, quedando uno en pode. d€l atliado.
Firma Atiliado (a) Firma Representante lsapre
SELECCION DE PRESTACIONES VAII)RIZADAS
v*.n d{.r 0rd.ftrrod.mr
(Plrtr :TPPI0A23 TOTAL PLATA PLUS 23il0A)
PRESTACIONf, S HOSPMALARIAS
D€@ho & Prhclld 6
Hororios M6di@s
HonorariN Matrdt
Atencion l@.diata R6i€n Naciiio
PARAO POf, CISATDA
D€.ecbo de Pab.lldn 7
Honorui@ Madrcos
Hdnotrios MrtrcM
Aencid lom€diah Reiin Nacido
APONDICECTOMTA
Dq.cho dc Pabeu6n 7
Hmqeios M6dicog
colEclsTtcroMra P,oR vrDBolllAlocoauA
D.@ho de P|be[6n l0
HonffiiG MSdi@3
IIISTO&ECTOMIA TOTAL
Dc@ho d€ P.bcll6d E
Hdl)fuic Midi.d
AMTGDALBCTOMIA
Ddecho & Psb€lld 5
Hdoreid Mddicos
CIRUGI CAIDIACA Df COMTLE IDAD MAIOR
D!rc.tD d. P.b€Ion 14
Hodeo3 Mddi*
EXTIIPACION DE TU}IOI Y/IO QIIIsTD EIICXFALIOO A DE NNOFT6TS
D€rccho d. Pabclli0 l2
HonoEiG M€dic6
u.T.l. Pedi.ti!
U.T.L N@Mtoloaa
MEDICAMENTOc G)
AD€ndroedoni!
Ho6pit.li".ci5n P6 N.uonl.
M -TEIIAI,ES CLINiCOA GI
Apddic6tmis
Hoooitaliz..im Por N€uonia
PRf, STACIONES AMBUT-ATORIAS
CONSUI,TAS MEDICAA
Cqtlul| Medict Elativs o Ursdcir
Cmulte P3iouiilrioa (A)
EXAMENES Y PXOCEI'TMIENIIO'
Estudio upidG sdruitF@
Pcrfil Bioqulmim
Oiim ConoLlr
De6irom€rrir o3.a
CitodiasDstioo Cori.lt.
Estudio HisloDrtol6aoo Cmi6t
Explorcid vil@nltiD.l
El.clroc.rdioF m D! RcDoco
E@ardiosars Dopplq
Gaitrod'rcdo@otl| (lncluy€ P.bG[6n 3)
,^ H€modiilirb cd I'sm6 lrcltido6
Rodillcl", Bo(a L.rg6 o corta dc Yeto
IMAC'NOI,OGTA
Radios!fir dc Torx
Mmosafia Bil.le..l
Rldiosuffa Brr2t, Codo, Muficcs o Sibilar
TomoF.ffr Axial ConDubriz.d! dc C@tto
Ecot@os!fia Abdomit l
Ecotmorraf i. Git€col6*i6
MEI'ICINA FISICA
Ei@icios RospiEtci@ (A)
Rc.drqcion Morriz (A)
t,lBRT f,LECCION
%BONTFTCACION TOPf, I
(E) 90 124.630
{E) 90 266.082
{E) 90 88.692
(E) 90 32.001
9A 1L.111
90 1?5.96?
90 3?5.502
90 88.692
90 32.001
90 11.717
90 r'15.961
90 319.033
90 4 00. 3?8
90 578.66€
90 249.296
90 508. 715
90 87.975
90 1?0.496
90 805.535
9A 1.111 .310
90 615. 88 6
90 868.011
90 109.04 9
90 39.258
90 218.098
90 218.098
90 218.098
90 610.676
90 610.676
90 545.245
90 545.246
70
70
70
70
70
'10
'ta
'74
10
?0
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'10
'1Q
'74
1A
'to
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70
1A
7Q
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9.414
9.814
2.757
4.343
4.062
2.173
1.303
59.592
9.524
14. 936
?.8 85
8.-7 70
'15.522
53.881
15.622
31.570
13.710
!4.641
5.958
42.494
t1 .319
8.941
1.536
131
corwENros (D)
TOPE$ COPAGO.ZBONIFIC
90
90
90
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90
90
90
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90
90
7Q
1Q
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-70
sin
sin
sin
sin
Sin
NUM CONV
1733
1733
17 33
17 33
17 33
17 33
1733
1733
1?33
1?33
t? 33
17 33
1733
7133
1733
1?33
17 33
L733
1733
1?33
1133
1733
1133
17 33
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1?3 3
1733
1?33
1733
173 6
1736
1736
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t736
1136
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1,7 36
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17 36
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1?36
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?0
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70
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Ej..tb.Rrdt5h.L I UF(A) Pr6@idr $ja. rr tsui{r. bDc sud : Co@lt Ptiqli.lrid : 2,5 UF
{B) El !op. d. n.dimto y m.rdi.l6 G d.t miM d. @.rdo t
Mirsi.l6 ldi&6 .dicidElmdL u top. e{.1 de : 50 ur
(c) Rajsbbitidld. ra v.!os @nraryhd6 a d.€n h tuou c.l@hdcrl 0l/0620l l .t s Topa d uF e Eju5t lan..erjs lo sp€i66.1cddro d. $ld.
16 rop€ d B A el $ qjlrn{ d a6ril, r.stu lo 6Fci6€ .l 6rdro d. slud
lE) Bo.dnqcions d.l 6!qto n dom.
v*.n d{.r 0rd.ftrrod.mr
(Plrtr :TPPI0A23 TOTAL PLATA PLUS 23il0A)
PRESTACIONf, S HOSPMALARIAS
D€@ho & Prhclld 6
Hororios M6di@s
HonorariN Matrdt
Atencion l@.diata R6i€n Naciiio
PARAO POf, CISATDA
D€.ecbo de Pab.lldn 7
Honorui@ Madrcos
Hdnotrios MrtrcM
Aencid lom€diah Reiin Nacido
APONDICECTOMTA
Dq.cho dc Pabeu6n 7
Hmqeios M6dicog
colEclsTtcroMra P,oR vrDBolllAlocoauA
D.@ho de P|be[6n l0
HonffiiG MSdi@3
IIISTO&ECTOMIA TOTAL
Dc@ho d€ P.bcll6d E
Hdl)fuic Midi.d
AMTGDALBCTOMIA
Ddecho & Psb€lld 5
Hdoreid Mddicos
CIRUGI CAIDIACA Df COMTLE IDAD MAIOR
D!rc.tD d. P.b€Ion 14
Hodeo3 Mddi*
EXTIIPACION DE TU}IOI Y/IO QIIIsTD EIICXFALIOO A DE NNOFT6TS
D€rccho d. Pabclli0 l2
HonoEiG M€dic6
u.T.l. Pedi.ti!
U.T.L N@Mtoloaa
MEDICAMENTOc G)
AD€ndroedoni!
Ho6pit.li".ci5n P6 N.uonl.
M -TEIIAI,ES CLINiCOA GI
Apddic6tmis
Hoooitaliz..im Por N€uonia
PRf, STACIONES AMBUT-ATORIAS
CONSUI,TAS MEDICAA
Cqtlul| Medict Elativs o Ursdcir
Cmulte P3iouiilrioa (A)
EXAMENES Y PXOCEI'TMIENIIO'
Estudio upidG sdruitF@
Pcrfil Bioqulmim
Oiim ConoLlr
De6irom€rrir o3.a
CitodiasDstioo Cori.lt.
Estudio HisloDrtol6aoo Cmi6t
Explorcid vil@nltiD.l
El.clroc.rdioF m D! RcDoco
E@ardiosars Dopplq
Gaitrod'rcdo@otl| (lncluy€ P.bG[6n 3)
,^ H€modiilirb cd I'sm6 lrcltido6
Rodillcl", Bo(a L.rg6 o corta dc Yeto
IMAC'NOI,OGTA
Radios!fir dc Torx
Mmosafia Bil.le..l
Rldiosuffa Brr2t, Codo, Muficcs o Sibilar
TomoF.ffr Axial ConDubriz.d! dc C@tto
Ecot@os!fia Abdomit l
Ecotmorraf i. Git€col6*i6
MEI'ICINA FISICA
Ei@icios RospiEtci@ (A)
Rc.drqcion Morriz (A)
t,lBRT f,LECCION
%BONTFTCACION TOPf, I
(E) 90 124.630
{E) 90 266.082
{E) 90 88.692
(E) 90 32.001
9A 1L.111
90 1?5.96?
90 3?5.502
90 88.692
90 32.001
90 11.717
90 r'15.961
90 319.033
90 4 00. 3?8
90 578.66€
90 249.296
90 508. 715
90 87.975
90 1?0.496
90 805.535
9A 1.111 .310
90 615. 88 6
90 868.011
90 109.04 9
90 39.258
90 218.098
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