Preferente
ACSMS 3113
ASPEN CSM SPORT 3113
Puntuación del plan 4,5
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-44 ASPEN CSM SPORT 31134829
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría ACSMS 3113
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
100% Prestadores
G31
100% Prestadores
G32
100% Prestadores
G33
80% Prestadores G34
60% Prestadores G35
45% Prestadores G36
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 100.00 UF
por evento 200.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
80% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, Sin Tope
80%
1.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 12.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.70 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.70 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100%
5.00 AC 30.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 1.30 UF
Quimioterapia 50.00 UF
por ciclo 500.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Copago Fijo 0.26 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
90%
0.55 UF
Sin Tope
Consulta Traumatológica
Copago Fijo 0.21 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa
0.65 UF
Procedimientos 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope 1.90 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.90 AC
Imagenología 1.90 AC
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.85 AC 2.00 UF
Radioterapia 2.90 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.90 AC 6.00 UF
Fonoaudiología
1.85 AC 4.00 UF
Kinesiología 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope 50.00 UF
Pabellón Ambulatorio 100% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope Sin Tope 100% 1.90 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 12.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
90% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 7.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.00 UF por
día 30.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 50% en Clínica Santa María, Sin Tope Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 90% 0.70 UF 0.70 UF
Instrumental Robótico 100% 20.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Clínica Santa María .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Santa María, con copago único de 1.00 UF por la atención integral
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-44 ASPEN CSM SPORT 31134829
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría ACSMS 3113
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
100% Prestadores
G31
100% Prestadores
G32
100% Prestadores
G33
80% Prestadores G34
60% Prestadores G35
45% Prestadores G36
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos 100.00 UF
por evento 200.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
80% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa, Sin Tope
80%
1.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 12.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.70 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.70 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100%
5.00 AC 30.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 1.30 UF
Quimioterapia 50.00 UF
por ciclo 500.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Copago Fijo 0.26 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa
Sin Tope
90%
0.55 UF
Sin Tope
Consulta Traumatológica
Copago Fijo 0.21 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa
0.65 UF
Procedimientos 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope 1.90 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.90 AC
Imagenología 1.90 AC
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.85 AC 2.00 UF
Radioterapia 2.90 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.90 AC 6.00 UF
Fonoaudiología
1.85 AC 4.00 UF
Kinesiología 90% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope 50.00 UF
Pabellón Ambulatorio 100% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope Sin Tope 100% 1.90 AC Sin TopeBox Ambulatorio
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 80% 12.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
90% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 7.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.00 UF por
día 30.00 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 50% en Clínica Santa María, Sin Tope Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 90% 0.70 UF 0.70 UF
Instrumental Robótico 100% 20.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente Clínica Santa María .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Santa María, con copago único de 1.00 UF por la atención integral
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes ASPEN CSM SPORT 3113
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes ASPEN CSM SPORT 3113
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3500 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital