Libre ElecciónCódigo CL 4705
CLASSIC 4705
- Puntuación del plan
- 4,5
Plan no comercializable.
Desde
$212.921/mes
%cunl.qfo ú,%¿"¿ I C / 0 5 / 2 0 0 r )
DISPOSICIONES GENERAIES
.l,.t¡.,,á .uZ,i,,.o
enlosucesivo"elcotizante", porunaparteyporlaotra,IsapreColmenaGolclencrossS.A.,Institucióndesaludlr¡evisionalRu,94.954,0006representada
por su Gerente General' do¡ ca¡los Tiucco Brito, Rut No 6.424.588 0, chileno, lngeniero comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoqui'clo N. 5009,Las condes' Región Meuopolitana, en adelante también.la Isapre, se ha convenido"el siguiente contrato d" sJoa qr".o^r;.ne los derechos, obligacionesy normas Para 5u otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Ley.r Norl 18.933, 19.3g1 y los Artlol os 25 y 26 delaLeyN. rg i69,lntegran el presente contrato de salud los siguientes documentos, firmados poi el cotir"r,.;;i ;;p;;;,;;;.i" l" Ir"p.., las Concliciones Generales, elFormulario unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Decíaración de salud y.l At"...l col-.n" d. p.".,".iu.", lr¿¿dicas. Esre último documcnrono requiere de la firma del cotizante.
tCIt PIAN DE SALUD
N" FOLIO FUN
CLASS|C4705
MffiilO D¡ ¡ONI¡IC{CION
I IAIADffiRMNID¡J.
IRSIAOONIJTOR '
¡EN[ncMo Iifio
HOSPITAL1ZACION INCLLryE:
Dla Cama De-rechopabellón
UTI/UCI Incubadora/Fotorerapia
ExámenesLaboraro¡io Monitoreos
Kinesiologfa
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,lnsumos, Drogas Antineoplásicas
IOOiISI DIA CA|IIAMTN()RO IGUALA 6,00 UF
757 SI DIA CAtilAl'{ENoR0 tOUALA ?,60 UF
?OI SI OIA CA'ÍI|llAYORA 7,60 UF.
Prótesis/ Ortesis / El.-. Ort.orln*il
l)la Cama Transiro¡io
Derecho PabellónAmbularorio
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
Honorarios Médico Quirúrgicos
1007st DtA caf,lAI'IENOR() ¡oUAt-a 6,00 uF
?52 SI DIA CAMAI,IENORO IGUALA 7,60 UF
70f s¡ 0¡a cAM¡ilAYoRA 7,50 uF.
Lnagcnologla(RX. ECO, tiAC, RNMt
Lentes(cristalesno *,.o¡
I'rótesis/ Ortesis / Elem. Osreosfnresis
DISPOSICIONES GENERAIES
.l,.t¡.,,á .uZ,i,,.o
enlosucesivo"elcotizante", porunaparteyporlaotra,IsapreColmenaGolclencrossS.A.,Institucióndesaludlr¡evisionalRu,94.954,0006representada
por su Gerente General' do¡ ca¡los Tiucco Brito, Rut No 6.424.588 0, chileno, lngeniero comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoqui'clo N. 5009,Las condes' Región Meuopolitana, en adelante también.la Isapre, se ha convenido"el siguiente contrato d" sJoa qr".o^r;.ne los derechos, obligacionesy normas Para 5u otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Ley.r Norl 18.933, 19.3g1 y los Artlol os 25 y 26 delaLeyN. rg i69,lntegran el presente contrato de salud los siguientes documentos, firmados poi el cotir"r,.;;i ;;p;;;,;;;.i" l" Ir"p.., las Concliciones Generales, elFormulario unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Decíaración de salud y.l At"...l col-.n" d. p.".,".iu.", lr¿¿dicas. Esre último documcnrono requiere de la firma del cotizante.
tCIt PIAN DE SALUD
N" FOLIO FUN
CLASS|C4705
MffiilO D¡ ¡ONI¡IC{CION
I IAIADffiRMNID¡J.
IRSIAOONIJTOR '
¡EN[ncMo Iifio
HOSPITAL1ZACION INCLLryE:
Dla Cama De-rechopabellón
UTI/UCI Incubadora/Fotorerapia
ExámenesLaboraro¡io Monitoreos
Kinesiologfa
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,lnsumos, Drogas Antineoplásicas
IOOiISI DIA CA|IIAMTN()RO IGUALA 6,00 UF
757 SI DIA CAtilAl'{ENoR0 tOUALA ?,60 UF
?OI SI OIA CA'ÍI|llAYORA 7,60 UF.
Prótesis/ Ortesis / El.-. Ort.orln*il
l)la Cama Transiro¡io
Derecho PabellónAmbularorio
Drogas Antineoplásicas Endovenosa
Honorarios Médico Quirúrgicos
1007st DtA caf,lAI'IENOR() ¡oUAt-a 6,00 uF
?52 SI DIA CAMAI,IENORO IGUALA 7,60 UF
70f s¡ 0¡a cAM¡ilAYoRA 7,50 uF.
Lnagcnologla(RX. ECO, tiAC, RNMt
Lentes(cristalesno *,.o¡
I'rótesis/ Ortesis / Elem. Osreosfnresis
tl co¡¡nruRA DE pARTo
I t -- -n Si el Plan de salud es sin cobertura de parto, el cotizinte puede solicita¡ cambio a un plan c.r. ..r.r.,,
*j:ff.fT::ll..:fl:'Ti?"xT:"..,j:ü'..,:xil::'11."*:i.:m#1":::5ft::i:".T:::i.*,...jff;Tff::.,El (la) cotizante rend¡á de¡echo a oprar, enüe los siguienres planes de salud:
ft',Y¡qi:i:ql!fl:ñ,4lil'"T"""'*:til:¡"'.".;ffi'.:**unx,::iJ.H:.:il',:f,:];:""Ii::::i:#'-
il,Yi:3:r1'-1i:*:".',ffü'.T:""tT.::l;i:n"1;i*i*i' v q"' o,o.s.coberturacteparto,casoenercuarpodrán¡ializa¡se
tG¡ _c,oB f RTURA r NTERNAq O NAL__-
AMBLfI-ATORIA: La bonificación será la corresponclienre a la cobe¡ru¡a
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
nacional para este item, de acue¡do a los porcentajes,
HoNoRARIoS MEDICo QUTRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertu¡a nacional en este item-
HoSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertu¡a nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en Hosp¡TAtct¡Ntc0uN¡vERsrD¡DDEcHIr-E
PLAN CLASSIC4705 RED DE PRESTADORESL
TABLA DE FACTORES REI-ATIVOS
porerFactordecaia;n..e."n,...,io,l.J;-;i;fttli üiiiiil: ffiii:.ff::,fi:['S:.:ffi,X:?iii5,l:l¡eneGciario coáo lo."r"i,l<e .lAr.f.,,i" Se¡"i_",ñ;iifi"" Oi.o".i.;""es Gcrrerales.
TOPI Gf,NEML
PORBENEFICTARIO 3.000PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUNCOMPOS]CIONDEL GRUPOFAMILIAR
El,precio final del Plan se pagará err pesos. para su cáJculo se
coNoer¿rá et valor que renga Ia U.F. el úlrimo dfa del ¡nes ¡nrerio¡
e t d ¡ a d e p e g o . ( A r r . S é p r i m o . N " 3 d e l s D i s p o s i c i o r r e sC e n e r a l e s )
NOMBRE DEL ARANCEL ARANCELCOTMENA(AC)
UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARALA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
.7,r-,,, / fi,/i" . !r../. ./" q,r)..
TSAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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AMBLfI-ATORIA: La bonificación será la corresponclienre a la cobe¡ru¡a
topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
nacional para este item, de acue¡do a los porcentajes,
HoNoRARIoS MEDICo QUTRURGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertu¡a nacional en este item-
HoSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertu¡a nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en Hosp¡TAtct¡Ntc0uN¡vERsrD¡DDEcHIr-E
PLAN CLASSIC4705 RED DE PRESTADORESL
TABLA DE FACTORES REI-ATIVOS
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TOPI Gf,NEML
PORBENEFICTARIO 3.000PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUNCOMPOS]CIONDEL GRUPOFAMILIAR
El,precio final del Plan se pagará err pesos. para su cáJculo se
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NOMBRE DEL ARANCEL ARANCELCOTMENA(AC)
UNIDADARANCEL PESOS
CONDICIONES PARALA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
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TSAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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IáRIO NURMAL
u e r c c h o d c l r e u e l l o o o
hgnof¡fios matrona
807
SnpccróNr DE PR&srAcIoNEsV¡ronrz¡oes
Valorizadesal l' Noviembre2002 cLASSTC4705
PARTO POR CESARI]A
APENDICECTOMLA
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
HISTERECTOMIÁ TO'IAL
AMICDALECTOMTA
Derechode pabellón7
H o n o r r l o s m é d i c o s 1 . " ^ , , I . = ; : ;
Dc¡ccho de pabellón l0 l;l
--lrñr--J_-
*
00'I | ?65_1q8
D c r c c h o d e p a b e l l ó n 8
6 q R 0 A O
D e r e c h o d e p a b c l l ó n 5 f f i
I l o n o r ¡ r i o s m é d i c o r ooz
Medicinay/o Cirugla (D) 002 slN fopF
S a l ¡ c u n a / h \ 002 SIN TOPE
SIN TOPE
J . l . t 007 SIN TOPE
U o n s u l t e m é d i c a e l c c t i v e ó u r g c n r i e 80t
801 9 . 9 4I
H e m o g ¡ a m a 2 É l t
5 q A O
807
AOv 2 8 -5 r ¿
AñI
802 L622
807 4 . 1 6 8
80:l 6 q ¡
4 2 . 6 S 0
2 5 . 6 8 6
80't 3 9 5 7
80'/. 2 0 . 4 3 8
_
' Ejlsicios6liot0ri6 y Eduqcifuootfi¿rchabil¡hciónyiofonoaudiologh:4,50 U. F.
i , tJ]ffi,f,#lf:,::9.'::Ti:.:I T,.: ilTin, ocnutoi ri sig'inrcdatidsd:sl¡rT0pE,dcacuedor %b¡ir dc¡ospir¡liació¡ .vzot¿
c :Rujujabiridad:Lsvaro*@nkñphd.s.¡sr¡údir,tu,rn"r*rd;;i'i;l;N;;bn;;il;;r:"J;fillffifilX'fi:ff'Jl
_,r",mu¡isno de @julbbilid¡d eiálidos en cl Co¡tmlodr Salud
- "--- v! 'wu4P¡ 'v ruu P'or r¡F rncnur vtn¡c¡0n6 0e &ucdo al
: c o b € r t u r a r e s h r i n g l d a : L o s r a l o r e E e s t a b l e c l d o s e n e s t a c a r L f l l a d l e n i n u l ¡ á n s i l a a t e a c i ó n e s r e a f l z a d a e n :? s g s r D ¡ a N A E S M E N O R O r c U A L A Z , S U ¡ r v n r t c l .
7 O t S I D I A C M \ E S i l A Y O R A 7 . 5 U F I V A I N C L .
ul
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D e ¡ e c h o d e p e b e l i ó n 7
A t c n c i ó n ¡ n m € d i e t á r c c i é n n a c i d o
_ Visiradel Neonatólogo
MEDICAMENTOS Y MAI. CLINICOS; PAT¡IOS
: Prmion* ni* d siguiente10tsrnuelporhnefician0
' &rsll¡ psiquiát¡iüy/oFj@lóger1,80 U. F.
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Valorizadesal l' Noviembre2002 cLASSTC4705
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Medicinay/o Cirugla (D) 002 slN fopF
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MEDICAMENTOS Y MAI. CLINICOS; PAT¡IOS
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