Preferente
FAMA 2919
FAMILY MASTER 2919
Puntuación del plan 6,8
Plan no comercializable
3303
Nº FOLIO FUN
FAMILY MASTER 2919TIPO PLAN
INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90 % Libre Elección
60 % en Clínica Las
Condes
60 % en Clínica Las
Nieves
Sin Tope Sin Tope 90% en Clínica
Alemana Santiago Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 2.60 AC 90% Honorarios
Médico Quirúrgicos y
Procedimientos con
Médicos AMCA en
Clínica Alemana
Santiago
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.30 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.80 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 6.00 AC 60.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.60 AC 1.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 1.00 UF
Procedimientos 70% 2.60 AC
90% con Médicos
AMCA en Clínica
Alemana Santiago
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Exámenes de Laboratorio 70% 2.60 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 2.60 AC
Kinesiología 70% 2.60 AC 5.50 UF
Fonoaudiología 70% 2.60 AC 5.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 2.60 AC 3.50 UF
Radioterapia 70% 2.60 AC
Prótesis y Ortesis 70% 2.60 AC 13.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 2.60 AC 90% en Clínica
Alemana Santiago Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Box Ambulatorio 90% 2.60 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 1.00 UF 3.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.50 UF por día 45.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.60 UF 1.60 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H más Clínica Alemana de Santiago
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO: PF-3
Nº FOLIO FUN
FAMILY MASTER 2919TIPO PLAN
INDIVIDUAL X GRUPAL
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90 % Libre Elección
60 % en Clínica Las
Condes
60 % en Clínica Las
Nieves
Sin Tope Sin Tope 90% en Clínica
Alemana Santiago Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 2.60 AC 90% Honorarios
Médico Quirúrgicos y
Procedimientos con
Médicos AMCA en
Clínica Alemana
Santiago
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 1.30 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.80 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 6.00 AC 60.00 UF
Traslados Médicos 90% 2.60 AC 1.40 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 1.00 UF
Procedimientos 70% 2.60 AC
90% con Médicos
AMCA en Clínica
Alemana Santiago
Sin Tope
Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Exámenes de Laboratorio 70% 2.60 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 2.60 AC
Kinesiología 70% 2.60 AC 5.50 UF
Fonoaudiología 70% 2.60 AC 5.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 2.60 AC 3.50 UF
Radioterapia 70% 2.60 AC
Prótesis y Ortesis 70% 2.60 AC 13.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 2.60 AC 90% en Clínica
Alemana Santiago Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
Católica
Box Ambulatorio 90% 2.60 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 25.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 1.00 UF 3.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.50 UF por día 45.00 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.60 UF 1.60 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente CLINICA ALEMANA DE SANTIAGO .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H más Clínica Alemana de Santiago
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO: PF-3
Plan de Salud Complementario
Modalidad Preferente FAMILY MASTER 2919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Preferente FAMILY MASTER 2919
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 15 días; Intervenciones Quirúrgicas 15 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: