Libre Elección
GL 4011
GLOBAL 4011
Puntuación del plan 2,5
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-6 GLOBAL 4011 4039
GL 4011
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Hospitalización
Domiciliaria, Cirugía Bariátrica y Fotorrefractiva.
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
90% Prestadores G21
80% Prestadores G22
65% Prestadores G23
55% Prestadores G24
35% Prestadores G25
25% Prestadores G26
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 20.00 UF por evento 40.00 UF
Medicamentos 35.00 UF por evento 70.00 UF
Quimioterapia 6.00 UF por ciclo 60.00 UF
Procedimientos
90%
1.70 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 12.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.60 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.60 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 3.50 AC 20.00 UF
Traslados Médicos 1.70 AC 0.80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
0.65 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
1.70 AC
Imagenología
Procedimientos
Radioterapia
Kinesiología 3.50 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.50 UF
Prótesis y Ortesis 5.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
90%
12.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 1.70 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.30 UF 1.20 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.30 UF 5.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.25 UF por día 30.00 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.50 UF 0.50 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-6 GLOBAL 4011 4039
GL 4011
Plan con Cobertura restringida en Prestaciones Psiquiátricas, Hospitalización
Domiciliaria, Cirugía Bariátrica y Fotorrefractiva.
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
90% Prestadores G21
80% Prestadores G22
65% Prestadores G23
55% Prestadores G24
35% Prestadores G25
25% Prestadores G26
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Materiales e Insumos Clínicos 20.00 UF por evento 40.00 UF
Medicamentos 35.00 UF por evento 70.00 UF
Quimioterapia 6.00 UF por ciclo 60.00 UF
Procedimientos
90%
1.70 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 12.00 AC
Visita por Médico Tratante 0.60 UF
Visita por Médico Interconsultor 0.60 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 3.50 AC 20.00 UF
Traslados Médicos 1.70 AC 0.80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
0.65 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
1.70 AC
Imagenología
Procedimientos
Radioterapia
Kinesiología 3.50 UF
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.50 UF
Prótesis y Ortesis 5.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
90%
12.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 1.70 AC
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.30 UF 1.20 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.30 UF 5.50 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.25 UF por día 30.00 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.50 UF 0.50 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección GLOBAL 4011
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Libre Elección GLOBAL 4011
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital