Preferente
LICLA1116
LINE LOS ANDES 1116
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
LICLA1116
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.
LINE LOS ANDES 1116 7336
PF-99
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
70%
Sin Tope
70%
9,3 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Imagenología
Kinesiología Sin TopeMedicamentos 70% 20 UF por Evento
14,3 UF
Día Cama cuidados intermedios 12,5 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3 UF
Derecho Pabellón Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
9,2 AC
Exámenes de Laboratorio
2,9 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos 16 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 0,65 UF
Visita por Médico Interconsultor
40 UF
Materiales e Insumos Clínicos 70% 10 UF por Evento 20 UF
Procedimientos 70% 70%
2,9 AC
Sin Tope
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 70% 2,9 AC 45 UF
Traslados Médicos 1,9 AC 1,5 UF
Quimioterapia 15 UF por Ciclo 150 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica
U. de los Andes, Sin Tope Sin Tope
70%
0,8 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
5,5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,6 AC 2 UF
Radioterapia 1,9 AC Sin Tope
Procedimientos
Sin Cobertura Preferente
1,6 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,6 AC
Prótesis y Ortesis 1,9 AC
16 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
11 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 70 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope 70% 5,2 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,55 UF 3,25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 80% 0,65 UF 9,75 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 70% 1,1 UF por día 26 UF
Día Cama Sala Cuna 70% 3,8 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 7,5 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1 UF 1 UF
Instrumental Robótico 70% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
Plan de Salud Complementario Preferente
TIPO DE PLAN: X Individual Grupal FUN Nº
ANEXO
Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.
LINE LOS ANDES 1116 7336
PF-99
% Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
70%
Sin Tope
70%
9,3 UF
Sin Tope
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Copago
Fijo
Tope Máximo
Beneficiario/Año
Bonificación Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
Imagenología
Kinesiología Sin TopeMedicamentos 70% 20 UF por Evento
14,3 UF
Día Cama cuidados intermedios 12,5 UF
Día Cama Transitorio y Observación 3 UF
Derecho Pabellón Clínica U. de los Andes Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
9,2 AC
Exámenes de Laboratorio
2,9 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos 16 AC
Visita por Médico Tratante con Médicos Staff en convenio Clínica U. de
los Andes, Sin Tope 0,65 UF
Visita por Médico Interconsultor
40 UF
Materiales e Insumos Clínicos 70% 10 UF por Evento 20 UF
Procedimientos 70% 70%
2,9 AC
Sin Tope
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 70% 2,9 AC 45 UF
Traslados Médicos 1,9 AC 1,5 UF
Quimioterapia 15 UF por Ciclo 150 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70 % con Médicos Staff en convenio Clínica
U. de los Andes, Sin Tope Sin Tope
70%
0,8 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 70 % Clínica U. de los Andes, Sin Tope
5,5 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1,6 AC 2 UF
Radioterapia 1,9 AC Sin Tope
Procedimientos
Sin Cobertura Preferente
1,6 ACImagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 1,6 AC
Prótesis y Ortesis 1,9 AC
16 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1 AC Uno anual por
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
11 UF
Pabellón y Box Ambulatorio 70 % en Clínica U. de los Andes, Sin Tope
Sin Tope 70% 5,2 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 70%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología
Sin Cobertura Preferente
70% 0,55 UF 3,25 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 80% 0,65 UF 9,75 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60 % en Clínica Oftalmológica Pasteur, Sin
Tope Sin Tope
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 70% 1,1 UF por día 26 UF
Día Cama Sala Cuna 70% 3,8 UF Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora 7,5 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 1 UF 1 UF
Instrumental Robótico 70% 10 UF Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA En Servicio de urgencia de Clínica U. de los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Instituto Oftalmológico Puerta del Sol y Clínica Santa María
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
LICLA1116
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
LINE LOS ANDES 1116 7336
22
Plan de Salud Complementario Preferente
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base UF Cotización Legal %
Tabla Nº
MONTO UF
Fecha:
Huella Digital
Nombre:
Rut:
Nombre:
Rut:
Código:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Firma Cotizante
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO 5000
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
MASCULINO
CARGA
FEMENINO
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