Preferente
LICSM 5115
LINE CSM 5115
Puntuación del plan 5,0
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-95 LINE CSM 5115 6843
LICSM 5115
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
90%
10.00 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 15.50 UF
Día cama cuidados intermedios 13.40 UF
Día cama Transitorio y Observación 3.20 UF
Derecho Pabellón 10.10 AC
Exámenes de Laboratorio
2.90 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 45.00 UF
por evento 90.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope 85% 27.00 UF
por evento 54.00 UF
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa
85%
2.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 16.50 AC
Visita por Médico Tratante 1.00 UF
Visita por Médico Interconsultor 1.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90%
2.90 AC 45.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 2.00 UF
Quimioterapia 31.00 UF
por ciclo 310.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
75% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa
Sin Tope
70%
0.70 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 70% en Clínica Santa María
Procedimientos 70% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope
1.90 AC
Imagenología 1.90 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.90 AC
Kinesiología y Fonoaudiología 1.90 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.90 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.90 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2.90 AC 11.00 UF
Pabellón y Box Ambulatorios 90% en Clínica Santa María, Sin Tope Sin Tope 90% 10.10 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 16.50 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.50 UF 3.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0.60 UF 9.60 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.35 UF por
día 27.00 UF
Día cama Sala Cuna 90% 1.03 UF Sin Tope
Día cama Incubadora 2.03 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 60% en Clínica Santa María Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.80 UF 0.80 UF
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-95 LINE CSM 5115 6843
LICSM 5115
Plan con Cobertura restringida de Parto y Neonatología
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
90%
10.00 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 15.50 UF
Día cama cuidados intermedios 13.40 UF
Día cama Transitorio y Observación 3.20 UF
Derecho Pabellón 10.10 AC
Exámenes de Laboratorio
2.90 ACImagenología
Kinesiología
Medicamentos 45.00 UF
por evento 90.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 85% en Clínica Santa María en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope 85% 27.00 UF
por evento 54.00 UF
Procedimientos
85% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa
85%
2.90 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 16.50 AC
Visita por Médico Tratante 1.00 UF
Visita por Médico Interconsultor 1.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 90%
2.90 AC 45.00 UF
Traslados Médicos 1.90 AC 2.00 UF
Quimioterapia 31.00 UF
por ciclo 310.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
75% con Médicos staff en convenio Clínica Santa
María y Centro Médico Clínica Santa María La
Dehesa
Sin Tope
70%
0.70 UF
Sin TopeConsulta Médica en Serv. de Urgencia 70% en Clínica Santa María
Procedimientos 70% en Clínica Santa María y Centro Médico
Clínica Santa María La Dehesa, Sin Tope
1.90 AC
Imagenología 1.90 AC
Exámenes de Laboratorio
Sin Cobertura Preferente
1.90 AC
Kinesiología y Fonoaudiología 1.90 AC 5.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 1.90 AC 2.50 UF
Radioterapia 2.90 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 2.90 AC 11.00 UF
Pabellón y Box Ambulatorios 90% en Clínica Santa María, Sin Tope Sin Tope 90% 10.10 AC Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 85% 16.50 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
70% 0.50 UF 3.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 85% 0.60 UF 9.60 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.35 UF por
día 27.00 UF
Día cama Sala Cuna 90% 1.03 UF Sin Tope
Día cama Incubadora 2.03 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica 60% en Clínica Santa María Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Sin Cobertura Preferente 70% 0.80 UF 0.80 UF
Instrumental Robótico 90% 15.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia Clínica Santa María con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Dávila y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes LINE CSM 5115
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes LINE CSM 5115
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital