Página 01 - 06 Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (**) Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica Procedimientos Imagenología Exámenes de Laboratorio Pabellón Ambulatorio Radioterapia Quimioterapia Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional Fonoaudiología Atención Integral de Enfermería Consulta y Atención Integral de Nutricionista Prótesis y Órtesis Prestaciones Dentales (PAD) Honorarios Médico Quirúrgicos Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) Sin Tope Sin Tope (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) VER NOTAS EXPLICATIVAS. Hospitalización Domiciliaria Cirugía Bariátrica Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica 25% de la Cobertura General PRESTACIONES RESTRINGIDAS 70% 90% 100% 1 UF 6,8 UF 6,8 UF Ver Anexo (*) 16 AC 1 AC 2,5 AC 4,55 AC 2,5 AC 2 AC 2,5 AC 5 AC AMBULATORIAS 14 UF PAD para fertilidad Instrumental Robótico Box Ambulatorio Lentes Ópticos Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas 1,5 UF Ver Anexo (*) 1,5 UF 10 UF 1 UF 100% En Listado Prestadores CAEC Red de Atención M Prestadores derivadosCualquiera de las Clínicas no usadas OTRAS COBERTURAS Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor Igual a la cobertura nacional 1 AC Igual a la cobertura nacional Libre Elección con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las mismas en Clínica Dávila Recoleta LIBRE ELECCIÓN (*)OFERTA PREFERENTE (*) PRESTACIONESBonificaciónBonificación %Tope Tope Máximo Beneficiario/Año %Tope 70% sin tope en: Centros Médicos RedSalud e Integramédica (Solo con Médicos Staff en convenio) Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Igual a Pabellón Ambulatorio Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Cobertura Preferente Hospitalaria 100% Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope Sólo Cobertura Libre Elección 60% 70% TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección MXC21224 COLMENA MAX CENTRO 21224 INDIVIDUAL:GRUPAL: 10739 x Día Cama Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios Día Cama Transitorio y Observación Derecho Pabellón Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional Sin Tope Sin Tope 90% Visita por Médico Tratante Visita por Médico Interconsultor Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis Traslados Médicos 6 AC 3,7 AC 57 UF 3,2 UF Día Cama Sala Cuna Día Cama Cuidados Incubadora HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Materiales e Insumos Clínicos Medicamentos Quimioterapia60 UF por Ciclo600 UF 500 UF Procedimientos Honorarios Médico Quirúrgicos 1,2 UF Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope 100% Prestadores GC1 (G55) 100% Prestadores GC2 (G56) 100% Prestadores GC3 (G57) 60% Prestadores GC4 (G58) 3 AC 16 AC 100% sin topeen Clínicas: Indisa (Providencia y Maipú), BUPA Santiago, Dávila Recoleta, Dávila Vespucio, RedSalud Providencia y RedSalud Santiago. (Habitación Individual Estándar) (Sólo con Médicos Staff en convenio)
Página 02 - 06 Precio BaseUFCotización Legal%Tabla Nº23 TABLA DE FACTORES TRAMO DE EDADCOTIZANTESCARGAS 0 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 65 años y más 55 a menos de 65 años 45 a menos de 55 años 35 a menos de 45 años 25 a menos de 35 años 0,6 0,9 2,4 2,0 1,4 1,3 1,0 0,6 0,7 2,2 1,4 1,0 0,9 0,7 TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección MXC21224 COLMENA MAX CENTRO 21224 INDIVIDUAL:GRUPAL: 10739 x CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL IDENTIFICACIÓN ÚNICA DEL ARANCELARANCEL COLMENA TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MODALIDAD DEL ARANCELPESOS MONTO7000 Huella Digital Nombre: Rut: Código: Fecha: Firma Agente de Ventas ISAPRE COLMENA Nombre: Rut: Fecha: Firma Cotizante Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los 2 años de edad.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD I.Coberturas. 1.Coberturas Hospitalarias a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 4 grupos (GC1, GC2, GC3 y GC4). Algunos prestadores pueden aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida). Los prestadores que no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de GC4. Los grupos son: GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL b) Día cama: el plan bonifica, como máximo, la habitación individual con baño privado de menor valor del prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo del beneficiario. c) Día cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de más de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar. d) Día cama observación: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama por un mínimo de 4 horas, sin pernoctar. e) Kinesiología y Fisioterapia: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por indicación de un médico tratante. f) Materiales e insumos clínicos: considera los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la cirugía y/o en el periodo de permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos dentro del precio del día cama o derecho de pabellón. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones clínicos, medias elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas, fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis, estén o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales. g) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados para el tratamiento de las patologías que determinaron la hospitalización y sus eventuales complicaciones, administrados al paciente durante la misma y siempre que estén registrados en el Instituto de Salud Pública (ISP) con fines curativos (los medicamentos con fines de investigación y experimentación no tendrán cobertura). h) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o supervisados directamente por un médico cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre. i) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo médico participante en la cirugía (cirujano, médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura incluye la visita pre-anestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la atención postoperatoria directamente derivada de ella, hasta por 15 días. j) Quimioterapia hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer bajo régimen hospitalizado. Se incluyen los fármacos para quimioterapia (drogas antineoplásicas), terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de la tirosin kinasa, que cuenten con el respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Asimismo, se incluyen todos los insumos utilizados durante la administración de fármacos oncológicos, incorporándose, además, los fármacos para la profilaxis primaria y medicamentos antieméticos en las quimioterapias de riesgo alto e intermedio. El tope de bonificación es por ciclo, donde un ciclo corresponde al período de administración del medicamento y el de descanso, hasta la siguien- te administración. Sólo en el caso de tratamientos de inhibidores de tirosin kinasa el tope es trimestral. La cantidad de ciclos necesarios para el tratamiento se determinará por el médico tratante. Para poder tener derecho a la cobertura de las prestaciones incluidas en los tratamientos de quimioterapia, el beneficiario debe contar con la respectiva orden médica, entregada por el especialista oncólogo u hemato-oncólogo. 2. Coberturas Ambulatorias a) Atención integral de enfermería: corresponde a la atención en Centros de Enfermería del Adulto Mayor o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 años o pacientes postrados, enfermos en condición terminal, pacientes oncológicos, portadores de secuelas severas o pacientes post-operados. b) Consulta y atención integral de nutricionista: requiere indicación por prescripción de médico tratante. Las atenciones están destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modificable con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que esta prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, un control y una evaluación al término. Es decir, la atención integral de nutricionista contempla tres consultas con el profesional. Cada beneficiario tiene derecho a cobertura de máximo 3 prestaciones de atención integral de nutricionista (código 2602001) al año, o a 9 prestaciones de consulta de nutricionista (código 2602901) al año. c) Pabellón ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabellón o sala de procedimiento para llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los guarismos o códigos adicionales 1 al 4. d) Prestaciones dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los códigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho a esta cobertura los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. Se aplicará la cobertura con el o los códigos que correspondan, de acuerdo al diagnóstico y a los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante. En todo caso, cada beneficiario tiene derecho a cobertura de sólo uno de cada código, en un mismo año contrato.CLÍNICA RÍO BLANCO CLÍNICA LOS CARRERA HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF CLINICA REDSALUD RANCAGUA (INTEGRAL) CLÍNICA DÁVILA RECOLETA CLÍNICA DÁVILA VESPUCIO CLÍNICA REDSALUD SANTIAGO CLÍNICA REDSALUD PROVIDENCIACLÍNICA BUPA REÑACA CLÍNICA CIUDAD DEL MAR CLÍNICA INDISAVIÑA DEL MAR VIÑA DEL MAR SANTIAGO LOS ANDES QUILPUÉ VIÑA DEL MAR RANCAGUA SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGO SANTIAGOCLÍNICA LOS LEONES CLÍNICA REDSALUD VALPARAISO HOSPITAL CLÍNICO DE VIÑA DEL MAR CLÍNICA ISAMEDICA HOSPITAL CLÍNICO FUSAT CLÍNICA BUPA SANTIAGOLA CALERA VALPARAISO VIÑA DEL MAR RANCAGUA RANCAGUA SANTIAGO NOMBRE PRESTADOR PRESTADORES GC1 (G55) PRESTADORES GC3 (G57) PRESTADORES GC4 (G58) CIUDADNOMBRE PRESTADORCIUDAD PRESTADORES GC2 (G56)Todos los Hospitales del SNS no incluidos en otros grupos TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS Página 03 - 06 TIPO DE PLAN:FUN Nº Plan de Salud Complementario Modalidad Libre Elección MXC21224 COLMENA MAX CENTRO 21224 INDIVIDUAL:GRUPAL: 10739 x