Libre Elección
MXC8124
COLMENA MAX CENTRO 8124
Puntuación del plan 4,8
Plan no comercializable
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (**)
Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70%
2 AC
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
5 AC
2,7 AC
45 UF
2,5 UF
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO.
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS.
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
25% de la Cobertura General
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
60%
70%
100%
0,7 UF
4,2 UF
4,2 UF
Ver Anexo (*)
11 AC
1 AC
1,9 AC
2,8 AC
1,9 AC
1,4 AC
1,9 AC
4 AC
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
10 UF
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Quimioterapia 60 UF por Ciclo 600 UF
500 UF
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos 11 AC
0,84 UF
1,4 UF
3,3 UF
60%
PAD para fertilidad
Instrumental Robótico
Box Ambulatorio
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
1 UF
Ver Anexo (*)
1 UF
10 UF
1 UF
100%
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Prestadores derivados Cualquiera de las Clínicas no usadas
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a la cobertura nacional
1 AC
Igual a la cobertura nacional Libre Elección con un tope máximo para cada prestación igual
al precio de las mismas en Clínica Dávila Recoleta
Página 01 - 07
LIBRE ELECCIÓN (*)OFERTA PREFERENTE (*)
PRESTACIONES Bonificación Bonificación
% Tope
Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
70% sin tope en: Centros Médicos
RedSalud e Integramédica
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a Pabellón Ambulatorio
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Igual a Cobertura
Preferente Hospitalaria
100%
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
90% Prestadores
GC1 (G55)
70% Prestadores
GC2 (G56)
60% Prestadores
GC3 (G57)
40% Prestadores
GC4 (G58)
90% sin tope en Clínicas:
Dávila Recoleta, Dávila Vespucio,
RedSalud Providencia y
RedSalud Santiago.
70% sin tope en: Clínica
BUPA Santiago.
60% sin tope en: Clínica
Indisa (Providencia y Maipú).
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
MXC8124
COLMENA MAX CENTRO 8124
INDIVIDUAL: GRUPAL:
10008
x
Consulta Médica, Psiquiátrica y/o Psicológica
Procedimientos
Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Pabellón Ambulatorio
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Fonoaudiología
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prótesis y Órtesis
Prestaciones Dentales (PAD)
Honorarios Médico Quirúrgicos
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Día Cama
Día Cama Cuidados Intensivos, Coronarios o Intermedios
Día Cama Transitorio y Observación
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
70%
2 AC
Visita por Médico Tratante
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Órtesis y Elementos Osteosíntesis
Traslados Médicos
5 AC
2,7 AC
45 UF
2,5 UF
Día Cama Sala Cuna
Día Cama Cuidados Incubadora
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO.
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS.
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapéutica
25% de la Cobertura General
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
60%
70%
100%
0,7 UF
4,2 UF
4,2 UF
Ver Anexo (*)
11 AC
1 AC
1,9 AC
2,8 AC
1,9 AC
1,4 AC
1,9 AC
4 AC
AMBULATORIAS
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
10 UF
Materiales e Insumos Clínicos
Medicamentos
Quimioterapia 60 UF por Ciclo 600 UF
500 UF
Procedimientos
Honorarios Médico Quirúrgicos 11 AC
0,84 UF
1,4 UF
3,3 UF
60%
PAD para fertilidad
Instrumental Robótico
Box Ambulatorio
Lentes Ópticos
Medicamentos e Insumos de Servicio de Urgencia
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
1 UF
Ver Anexo (*)
1 UF
10 UF
1 UF
100%
En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Prestadores derivados Cualquiera de las Clínicas no usadas
OTRAS COBERTURAS
Insumos y Anestésicos en Cirugía Ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Igual a la cobertura nacional
1 AC
Igual a la cobertura nacional Libre Elección con un tope máximo para cada prestación igual
al precio de las mismas en Clínica Dávila Recoleta
Página 01 - 07
LIBRE ELECCIÓN (*)OFERTA PREFERENTE (*)
PRESTACIONES Bonificación Bonificación
% Tope
Tope Máximo
Beneficiario/Año
% Tope
70% sin tope en: Centros Médicos
RedSalud e Integramédica
(Solo con Médicos Staff en convenio)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Igual a Pabellón Ambulatorio
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
Igual a Cobertura
Preferente Hospitalaria
100%
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
90% Prestadores
GC1 (G55)
70% Prestadores
GC2 (G56)
60% Prestadores
GC3 (G57)
40% Prestadores
GC4 (G58)
90% sin tope en Clínicas:
Dávila Recoleta, Dávila Vespucio,
RedSalud Providencia y
RedSalud Santiago.
70% sin tope en: Clínica
BUPA Santiago.
60% sin tope en: Clínica
Indisa (Providencia y Maipú).
(Habitación Individual Estándar)
(Solo con Médicos Staff en convenio)
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
MXC8124
COLMENA MAX CENTRO 8124
INDIVIDUAL: GRUPAL:
10008
x
Huella Digital
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
Página 02 - 07
Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 23
TABLA DE FACTORES
TRAMO DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
65 años y más
55 a menos de 65 años
45 a menos de 55 años
35 a menos de 45 años
25 a menos de 35 años
0,6
0,9
2,4
2,0
1,4
1,3
1,0
0,6
0,7
2,2
1,4
1,0
0,9
0,7
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
MXC8124
COLMENA MAX CENTRO 8124
INDIVIDUAL: GRUPAL:
10008
x
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS
MONTO UF7000
Nombre:
Rut:
Código:
Fecha:
Firma Agente de Ventas
ISAPRE COLMENA
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma Cotizante
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Precio Base UF Cotización Legal % Tabla Nº 23
TABLA DE FACTORES
TRAMO DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
65 años y más
55 a menos de 65 años
45 a menos de 55 años
35 a menos de 45 años
25 a menos de 35 años
0,6
0,9
2,4
2,0
1,4
1,3
1,0
0,6
0,7
2,2
1,4
1,0
0,9
0,7
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
MXC8124
COLMENA MAX CENTRO 8124
INDIVIDUAL: GRUPAL:
10008
x
Página 03 - 07
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
I. Coberturas.
1. Coberturas Hospitalarias
a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 4 grupos (GC1, GC2, GC3 y GC4). Algunos prestadores pueden
aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida).
Los prestadores que no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de GC4. Los grupos son:
GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL
b) Día cama: el plan bonifica, como máximo, la habitación individual con baño privado de menor valor del prestador. Cualquier diferencia por el uso
de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo del beneficiario.
c) Día cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de más de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar.
d) Día cama observación: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama por un mínimo de 4 horas, sin pernoctar.
e) Kinesiología y Fisioterapia: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter
curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por indicación de un médico tratante.
f) Materiales e insumos clínicos: considera los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la cirugía y/o en el periodo de
permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos
dentro del precio del día cama o derecho de pabellón. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones clínicos, medias
elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas,
fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis, estén o no
incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
g) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados para el tratamiento de las patologías que
determinaron la hospitalización y sus eventuales complicaciones, administrados al paciente durante la misma y siempre que estén registrados en el
Instituto de Salud Pública (ISP) con fines curativos (los medicamentos con fines de investigación y experimentación no tendrán cobertura).
h) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o supervisados directamente por un médico
cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.
i) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo médico participante en la cirugía (cirujano,
médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura incluye la visita pre-anestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la
atención postoperatoria directamente derivada de ella, hasta por 15 días.
j) Quimioterapia hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer bajo régimen hospitalizado. Se incluyen
los fármacos para quimioterapia (drogas antineoplásicas), terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de la tirosin kinasa, que cuenten con el
respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Asimismo, se incluyen todos los insumos utilizados durante la administración de fármacos
oncológicos, incorporándose, además, los fármacos para la profilaxis primaria y medicamentos antieméticos en las quimioterapias de riesgo alto
e intermedio.
El tope de bonificación es por ciclo, donde un ciclo corresponde al período de administración del medicamento y el de descanso, hasta la siguien-
te administración. Sólo en el caso de tratamientos de inhibidores de tirosin kinasa el tope es trimestral. La cantidad de ciclos necesarios para el
tratamiento se determinará por el médico tratante.
Para poder tener derecho a la cobertura de las prestaciones incluidas en los tratamientos de quimioterapia, el beneficiario debe contar con laCLÍNICA RÍO BLANCO
CLÍNICA LOS CARRERA
HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF
CLINICA REDSALUD RANCAGUA (INTEGRAL)
CLÍNICA DÁVILA RECOLETA
CLÍNICA DÁVILA VESPUCIO
CLÍNICA REDSALUD SANTIAGO
CLÍNICA REDSALUD PROVIDENCIACLÍNICA BUPA REÑACA
CLÍNICA CIUDAD DEL MAR
CLÍNICA INDISAVIÑA DEL MAR
VIÑA DEL MAR
SANTIAGO
LOS ANDES
QUILPUÉ
VIÑA DEL MAR
RANCAGUA
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGOCLÍNICA LOS LEONES
CLÍNICA REDSALUD VALPARAISO
HOSPITAL CLÍNICO DE VIÑA DEL MAR
CLÍNICA ISAMEDICA
HOSPITAL CLÍNICO FUSAT
CLÍNICA BUPA SANTIAGOLA CALERA
VALPARAISO
VIÑA DEL MAR
RANCAGUA
RANCAGUA
SANTIAGO
NOMBRE PRESTADOR
PRESTADORES GC1 (G55)
PRESTADORES GC3 (G57)
PRESTADORES GC4 (G58)
CIUDAD NOMBRE PRESTADOR CIUDAD
PRESTADORES GC2 (G56)Todos los Hospitales del SNS no incluidos en otros grupos
TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
MXC8124
COLMENA MAX CENTRO 8124
INDIVIDUAL: GRUPAL:
10008
x
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
I. Coberturas.
1. Coberturas Hospitalarias
a) Los prestadores nacionales para la atención de libre elección se han dividido en 4 grupos (GC1, GC2, GC3 y GC4). Algunos prestadores pueden
aparecer en más de un grupo de acuerdo a la modalidad hospitalaria que se ocupe (institucional, habitación individual, habitación compartida).
Los prestadores que no se encuentran expresamente nominados se considerarán dentro de GC4. Los grupos son:
GRUPOS DE PRESTADORES A NIVEL NACIONAL
b) Día cama: el plan bonifica, como máximo, la habitación individual con baño privado de menor valor del prestador. Cualquier diferencia por el uso
de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) será de cargo del beneficiario.
c) Día cama transitorio: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial por un periodo de más de 6 hrs y menos de 12, sin pernoctar.
d) Día cama observación: corresponde a la permanencia en el establecimiento asistencial, ocupando cama por un mínimo de 4 horas, sin pernoctar.
e) Kinesiología y Fisioterapia: se cubrirán exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologías recuperables, con carácter
curativo, otorgadas por profesionales kinesiólogos o médicos fisiatras, por indicación de un médico tratante.
f) Materiales e insumos clínicos: considera los materiales e insumos de carácter desechable, utilizados durante la cirugía y/o en el periodo de
permanencia bajo el régimen de hospitalización, que resultan necesarios para alcanzar los objetivos de la misma y que no se encuentren incluidos
dentro del precio del día cama o derecho de pabellón. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal tales como calzones clínicos, medias
elásticas, zapatillas de levantarse, etc.; pañales, kit de aseo, ropa de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termómetros, vendas,
fajas, mantas térmicas, bolsas de frío-calor, etc. No corresponden a este rubro las prótesis, órtesis o elementos de osteosíntesis, estén o no
incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
g) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a todos aquellos necesarios y utilizados para el tratamiento de las patologías que
determinaron la hospitalización y sus eventuales complicaciones, administrados al paciente durante la misma y siempre que estén registrados en el
Instituto de Salud Pública (ISP) con fines curativos (los medicamentos con fines de investigación y experimentación no tendrán cobertura).
h) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos efectuados o supervisados directamente por un médico
cirujano. Además se incluyen los procedimientos de medicina transfusional llevados a cabo por tecnólogo médico con mención en banco de sangre.
i) Honorarios médico quirúrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo médico participante en la cirugía (cirujano,
médicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura incluye la visita pre-anestésica, las acciones efectuadas en el pabellón quirúrgico y la
atención postoperatoria directamente derivada de ella, hasta por 15 días.
j) Quimioterapia hospitalaria: consiste en la administración de medicamentos para el tratamiento del cáncer bajo régimen hospitalizado. Se incluyen
los fármacos para quimioterapia (drogas antineoplásicas), terapia hormonal, inmunoterapia, inhibidores de la tirosin kinasa, que cuenten con el
respectivo registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Asimismo, se incluyen todos los insumos utilizados durante la administración de fármacos
oncológicos, incorporándose, además, los fármacos para la profilaxis primaria y medicamentos antieméticos en las quimioterapias de riesgo alto
e intermedio.
El tope de bonificación es por ciclo, donde un ciclo corresponde al período de administración del medicamento y el de descanso, hasta la siguien-
te administración. Sólo en el caso de tratamientos de inhibidores de tirosin kinasa el tope es trimestral. La cantidad de ciclos necesarios para el
tratamiento se determinará por el médico tratante.
Para poder tener derecho a la cobertura de las prestaciones incluidas en los tratamientos de quimioterapia, el beneficiario debe contar con laCLÍNICA RÍO BLANCO
CLÍNICA LOS CARRERA
HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF
CLINICA REDSALUD RANCAGUA (INTEGRAL)
CLÍNICA DÁVILA RECOLETA
CLÍNICA DÁVILA VESPUCIO
CLÍNICA REDSALUD SANTIAGO
CLÍNICA REDSALUD PROVIDENCIACLÍNICA BUPA REÑACA
CLÍNICA CIUDAD DEL MAR
CLÍNICA INDISAVIÑA DEL MAR
VIÑA DEL MAR
SANTIAGO
LOS ANDES
QUILPUÉ
VIÑA DEL MAR
RANCAGUA
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGO
SANTIAGOCLÍNICA LOS LEONES
CLÍNICA REDSALUD VALPARAISO
HOSPITAL CLÍNICO DE VIÑA DEL MAR
CLÍNICA ISAMEDICA
HOSPITAL CLÍNICO FUSAT
CLÍNICA BUPA SANTIAGOLA CALERA
VALPARAISO
VIÑA DEL MAR
RANCAGUA
RANCAGUA
SANTIAGO
NOMBRE PRESTADOR
PRESTADORES GC1 (G55)
PRESTADORES GC3 (G57)
PRESTADORES GC4 (G58)
CIUDAD NOMBRE PRESTADOR CIUDAD
PRESTADORES GC2 (G56)Todos los Hospitales del SNS no incluidos en otros grupos
TODOS LOS NO INCLUIDOS EN OTROS GRUPOS
TIPO DE PLAN: FUN Nº
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección
MXC8124
COLMENA MAX CENTRO 8124
INDIVIDUAL: GRUPAL:
10008
x