Libre Elección
PRE16014
PREMIUM 16014
Puntuación del plan 5,2
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-13 PREMIUM 16014 5960
PRE16014
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
80%
12.50 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 19.00 UF
Día cama cuidados intermedios 16.60 UF
Día cama Sala Cuna 3.90 UF
Día cama Incubadora 9.00 UF
Día cama Transitorio y Observación 2.60 UF
Derecho Pabellón 6.80 AC
Exámenes de Laboratorio
3.30 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología
Medicamentos 20.00 UF por
evento 40.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 10.00 UF por
evento 20.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
80%
25.00 AC
Sin TopeVisita por Médico Tratante 1.15 UF
Visita por Médico Interconsultor
Quimioterapia 20.00 UF por ciclo 200.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 3.30 AC 45.00 UF
Traslados Médicos 2.80 AC 2.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
1.10 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 2.30 AC
Imagenología 2.30 AC
Procedimientos 2.30 AC
Kinesiología 2.30 AC 4.00 UF
Fonoaudiología 3.30 AC 4.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.30 AC 2.00 UF
Radioterapia 3.30 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 3.30 AC 10.00 UF
Pabellón Ambulatorio
80%
6.80 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 6.80 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 25.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.20 UF por día 33.60 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.10 UF 1.10 UF
Instrumental Robótico 80% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO LE-13 PREMIUM 16014 5960
PRE16014
PRESTACIONES % DE BONIFICACION (*) TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
80%
12.50 UF
Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios 19.00 UF
Día cama cuidados intermedios 16.60 UF
Día cama Sala Cuna 3.90 UF
Día cama Incubadora 9.00 UF
Día cama Transitorio y Observación 2.60 UF
Derecho Pabellón 6.80 AC
Exámenes de Laboratorio
3.30 AC
Imagenología
Procedimientos
Kinesiología
Medicamentos 20.00 UF por
evento 40.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos 10.00 UF por
evento 20.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ)
80%
25.00 AC
Sin TopeVisita por Médico Tratante 1.15 UF
Visita por Médico Interconsultor
Quimioterapia 20.00 UF por ciclo 200.00 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 3.30 AC 45.00 UF
Traslados Médicos 2.80 AC 2.00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica
70%
1.10 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 2.30 AC
Imagenología 2.30 AC
Procedimientos 2.30 AC
Kinesiología 2.30 AC 4.00 UF
Fonoaudiología 3.30 AC 4.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 2.30 AC 2.00 UF
Radioterapia 3.30 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 3.30 AC 10.00 UF
Pabellón Ambulatorio
80%
6.80 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 6.80 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 25.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) 100% 1.00 AC Uno anual por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.50 UF 2.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.60 UF 9.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 1.20 UF por día 33.60 UF
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura GeneralCirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 1.10 UF 1.10 UF
Instrumental Robótico 80% 10.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención M
(*) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección PREMIUM 16014
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Libre Elección PREMIUM 16014
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 21
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.80 0.90 0.80 0.90
20 a menos de 25 años 0.80 1.40 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.90 2.30 0.90 1.80
30 a menos de 35 años 1.00 3.10 0.90 2.30
35 a menos de 40 años 1.20 2.70 0.90 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.20 0.90 1.50
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.90
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 2.10
55 a menos de 60 años 2.50 2.80 1.80 2.40
60 a menos de 65 años 2.90 3.00 2.50 2.60
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 3.40 3.10
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 4.00 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 4000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital