Libre Elección
RL 3755
RL 3755
Puntuación del plan 5,4
Plan no comercializable
I C l 0 6 l 2 0 0 0
SonLq.bú.%/r/
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo'tl cotizante", por una prte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Ca¡los Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las l*yes Nos. 1S.933, 19.381 y los Artlculos 25 y 26 delaLey N" 18.469.
Integran el presenteConttato de Salud los siguientes documentos, firmados por el codzante y el representanrede la Isapre; las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Decluación de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédica. Este último documento
no requie¡e de la fi¡ma del codante.
-.42//.oLo *áz¿c¡e
lol PLAN DE SALUD
N.FoLroFuN[-
-----l
TNDTvTDUAL
tr cRUpALt]
PLANESPECIAL
RL 3755
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES % D E
BOMFICACION
SOBREELVAIORNEAL
TOPEDE
BONIFIO{CION MÁXIMOD[ ¡ONIflEAOON
. PIft¡DNHMINADAS
ru$tooNts ¡0[.
¡fiNmclÁilo11,{Ío
COBETN'RAS
ñ w e e l
cmal UF PRf,FERINCI,AJ.ES
HOSPITAIáRIO
HOSPITAUZACION INCLI.IYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTVUCI lncubadora./Foroterapia
ExámenesLaboratorio Monitoreos
Ki nesiologfa
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,Drogm Antineoplásicas
r00i{s¡ DrAcAr,rAilEiloR0 rGUAtA 6.80
85f Sr DIACAr,tAilEr{oR0 tGUArA 8,00
?OXSI DIA CAI{AIIAYORA 8,OOUF.
SIN TOPE SIN TOPE
Hono¡arios Médico Oui¡úrsicos 100f 21,00 At
Honorarios Médico po¡ Procedimienros 90t 2.60 At
Consulta Médica Hosoitalari¿ 90u I , 5 0
lnte¡consulta Médica 90,1
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesrs 90u Z , b U r u , u u u r
TrasladosMédicos 90u a , o v
CIRUGIAY QI,JIMIOTEMPIA AMBIJI.{TIORIA
Dfa CamaTiansitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
IOOISI D¡ACAMAIGN()RO ¡GUAIA
85'(SI DIACAI,{AifN()RO IOUALA
?O)IS¡ D¡ACAIIATAYORA 8,OOUF.
6 , 8 0
8,00 SIN TIPE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos t00il 21,00
AMBT]IATORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia q0z r -00
Exámenes dc Labo¡ato¡io s0u 2 . 6 0
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM) s0Í 2,60
Lentes (cristales no neut¡os) 90Í r , 3 0 r , 3 0 u F
RchabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiologla 90u 2,60 6,00 uF
P¡ocedimientos 90t 2 . 6 0
Prótesis/ O¡tsis / Elem. Osteosfntesrs 901 2 , 6 0
PSIQI,'IATRIA Y PSICOI,OGIA
ConsulraPsiquiátriey/o PsicolósicaAmbularoria
Consulta Psiquiátie Hospitalaria f Á m i l F
qof 2 . 0 0 60-00 uF
NOTA: Pm determim ta bgnificagión de hospitaliación se onsiderrá el valor del dla cma en habiución i¡dividual estánda¡ con baño
p r i v a d o o | a d e m e n ó r v a l o J e f e c t i v m m t e u t i l i z a d a , i n c l u i d o e t I V A , d e t I i s t a d o v i g e n t e d e | p r e s r a d o r .
AC: ArancelColmen¡.
SonLq.bú.%/r/
DISPOSICIONES GENERALES
en lo sucesivo'tl cotizante", por una prte y por la otra, IsapreColmena Golden Cross S.A., Institución de Salud P¡evisionalRut. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Ca¡los Tiucco Brito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N" 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos,obligaciones
y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecidoen las l*yes Nos. 1S.933, 19.381 y los Artlculos 25 y 26 delaLey N" 18.469.
Integran el presenteConttato de Salud los siguientes documentos, firmados por el codzante y el representanrede la Isapre; las Condiciones Generales,el
Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Decluación de Salud y el Arancel Colmena de PrestacionesMédica. Este último documento
no requie¡e de la fi¡ma del codante.
-.42//.oLo *áz¿c¡e
lol PLAN DE SALUD
N.FoLroFuN[-
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TNDTvTDUAL
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PLANESPECIAL
RL 3755
SIN COBERTURADE PARTO
PRESTACIONES % D E
BOMFICACION
SOBREELVAIORNEAL
TOPEDE
BONIFIO{CION MÁXIMOD[ ¡ONIflEAOON
. PIft¡DNHMINADAS
ru$tooNts ¡0[.
¡fiNmclÁilo11,{Ío
COBETN'RAS
ñ w e e l
cmal UF PRf,FERINCI,AJ.ES
HOSPITAIáRIO
HOSPITAUZACION INCLI.IYE:
Dfa Cama DerechoPabellón
UTVUCI lncubadora./Foroterapia
ExámenesLaboratorio Monitoreos
Ki nesiologfa
Imagenologfa(RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos,Insumos,Drogm Antineoplásicas
r00i{s¡ DrAcAr,rAilEiloR0 rGUAtA 6.80
85f Sr DIACAr,tAilEr{oR0 tGUArA 8,00
?OXSI DIA CAI{AIIAYORA 8,OOUF.
SIN TOPE SIN TOPE
Hono¡arios Médico Oui¡úrsicos 100f 21,00 At
Honorarios Médico po¡ Procedimienros 90t 2.60 At
Consulta Médica Hosoitalari¿ 90u I , 5 0
lnte¡consulta Médica 90,1
Prótesis/ Ortesis / Elem. Osteosfntesrs 90u Z , b U r u , u u u r
TrasladosMédicos 90u a , o v
CIRUGIAY QI,JIMIOTEMPIA AMBIJI.{TIORIA
Dfa CamaTiansitorio
Derecho PabellónAmbulatorio
DrogasAnrineoplásicasEndovenosa
IOOISI D¡ACAMAIGN()RO ¡GUAIA
85'(SI DIACAI,{AifN()RO IOUALA
?O)IS¡ D¡ACAIIATAYORA 8,OOUF.
6 , 8 0
8,00 SIN TIPE SIN TOPE
HonorariosMédico Quirúrgicos t00il 21,00
AMBT]IATORIO
Consulta Médica Ambulato¡ia q0z r -00
Exámenes dc Labo¡ato¡io s0u 2 . 6 0
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM) s0Í 2,60
Lentes (cristales no neut¡os) 90Í r , 3 0 r , 3 0 u F
RchabilitaciónKinésicay/o Fonoaudiologla 90u 2,60 6,00 uF
P¡ocedimientos 90t 2 . 6 0
Prótesis/ O¡tsis / Elem. Osteosfntesrs 901 2 , 6 0
PSIQI,'IATRIA Y PSICOI,OGIA
ConsulraPsiquiátriey/o PsicolósicaAmbularoria
Consulta Psiquiátie Hospitalaria f Á m i l F
qof 2 . 0 0 60-00 uF
NOTA: Pm determim ta bgnificagión de hospitaliación se onsiderrá el valor del dla cma en habiución i¡dividual estánda¡ con baño
p r i v a d o o | a d e m e n ó r v a l o J e f e c t i v m m t e u t i l i z a d a , i n c l u i d o e t I V A , d e t I i s t a d o v i g e n t e d e | p r e s r a d o r .
AC: ArancelColmen¡.
roaCOBERTURA DE PARIO
t6t
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizmte puede solicita¡ cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Decluación de Embarzo que éste (a) deberá suscribir con este solo ob.ieto, se consigne que la cotiante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encu€ntra embaraada.
El (la) cotizante tendrá derecho a opter, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplua y que sadsfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuwo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, mo en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación aI precio del nuevo plan.
COBERIURA INTERNACIONAI
AMBUI-AIORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citads precedentemente.
HONORAzuOS MEDICO (¿LJIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNrcA rmrsA
TABI-A DE FACTORES RELATTVOS
TI¡MO
EDA.D
TTIIJIAR
HOMBRE
TITI'I]IR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFTCIARIO
HOMARE
BENEFICIAXIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 , 0 1 . 0
1 - O . o o .
2 - 7 - 0
? 6 - 4 0 2 . - o
Pa¡a dere¡mina¡ el precio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante esdpulado en la Tábla de Factores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo establece el A¡dculo Séptimo, N" 1 de la Disposiciones Gene¡ales.
PLAN RL 3755 RED DE PRESTADORESM
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 5,000uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMPOSICIONDELGRUPOFAMILIAR NOMBREDELAMNCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se paguá en pesos.Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el último dla del mes ante¡ior
al dfa de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) I.]NIDADAMNCEL
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se réquiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios-
,Frzna ¡z'6),1,V"..4,s..a,r'..9/6,.r.
ISAPRE COI,MENA GOLDEN CROSS
PESOS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Fáo¿aa ?n/¿kml¿
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Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizmte puede solicita¡ cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Decluación de Embarzo que éste (a) deberá suscribir con este solo ob.ieto, se consigne que la cotiante o beneficiaria, según
sea el caso, no se encu€ntra embaraada.
El (la) cotizante tendrá derecho a opter, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplua y que sadsfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuwo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, mo en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación aI precio del nuevo plan.
COBERIURA INTERNACIONAI
AMBUI-AIORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximas citads precedentemente.
HONORAzuOS MEDICO (¿LJIRIJRGICOS: La bonificación será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITAI-ARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en cLrNrcA rmrsA
TABI-A DE FACTORES RELATTVOS
TI¡MO
EDA.D
TTIIJIAR
HOMBRE
TITI'I]IR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFTCIARIO
HOMARE
BENEFICIAXIO
MUJER
0 0 - 0 2 1 , 0 1 . 0
1 - O . o o .
2 - 7 - 0
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Pa¡a dere¡mina¡ el precio total del plan del cotizante y sus beneficia¡ios, se debe multiplicar el precio del plan
por el factor de cada integrante esdpulado en la Tábla de Factores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo establece el A¡dculo Séptimo, N" 1 de la Disposiciones Gene¡ales.
PLAN RL 3755 RED DE PRESTADORESM
PRECIO DEL PLAN TOPEGENERAL
PORBENEFICIARIO 5,000uF
PRECIOTOTAL DEL PIAN
SEGUNCOMPOSICIONDELGRUPOFAMILIAR NOMBREDELAMNCEL AMNCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se paguá en pesos.Para su cálculo se
considerará el valor que tenga la U.F. el último dla del mes ante¡ior
al dfa de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) I.]NIDADAMNCEL
CONDICIONES PARA LA MANTENCION DE PIANES GRUPALES
Se réquiere de un mlnimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N" de contrato) al momento de la solicitud de beneficios-
,Frzna ¡z'6),1,V"..4,s..a,r'..9/6,.r.
ISAPRE COI,MENA GOLDEN CROSS
PESOS
COBERTURAS ESPECIALES PARA PIANES GRUPALES
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
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