Preferente
UC SJ2
UC SAN JOAQUIN 2
Puntuación del plan 1,9
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD
COMPLEMENTARIO PF-6 UC SAN JOAQUIN 2 3249
UC SJ2
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
75% Prestadores G12
60% Prestadores G13
50% Prestadores G14
40% Prestadores G15
25% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Atención
modalidad
Institucional en
Hospital Clínico
Universidad Católica
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
de Chile
Modalidad
Institucional
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.40 AC 90% en Atención
modalidad
Institucional en
Hospital Clínico
Universidad Católica
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 6.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.60 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 0.60 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 4.00 AC 20.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.40 AC 0.70 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.30 UF Copago fijo 0.1 UF (*)
Hospital
Clínico
Universidad
de Chile
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% 0.30 UF Copago fijo 0.3 UF (*)
Procedimientos 70% 1.40 AC 90% (*) Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 1.40 AC 75% (*) Sin Tope
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.40 AC 75% (*) Sin Tope
Kinesiología 70% 1.40 AC 3.50 UF
Fonoaudiología 70% 1.40 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.40 AC 3.00 UF
Radioterapia 70% 1.40 AC
Prótesis y Ortesis 70% 1.40 AC 4.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 1.40 AC 90% (*) Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
de Chile
Box Ambulatorio 90% 1.40 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 6.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.30 UF 1.20 UF 70% en Centro
Médico San Joaquín 0.30 UF
Centro de
Salud
Mental
Golden
Cross
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.40 UF 6.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.50 UF 0.50 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente Hospital Clínico Universidad Católica en la modalidad Institucional .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
(*) Nota: Las prestaciones con cobertura preferente serán otorgadas bajo la modalidad institucional, en los centros de la Red de Salud UC señalados
en el anexo para cada una de las prestaciones.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD
COMPLEMENTARIO PF-6 UC SAN JOAQUIN 2 3249
UC SJ2
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
PRESTADOR
DERIVADO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
90% Prestadores G11
75% Prestadores G12
60% Prestadores G13
50% Prestadores G14
40% Prestadores G15
25% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
90% en Atención
modalidad
Institucional en
Hospital Clínico
Universidad Católica
Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
de Chile
Modalidad
Institucional
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.40 AC 90% en Atención
modalidad
Institucional en
Hospital Clínico
Universidad Católica
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 6.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.60 UF por día
Visita por Médico Interconsultor 90% 0.60 UF por vez
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 4.00 AC 20.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.40 AC 0.70 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.30 UF Copago fijo 0.1 UF (*)
Hospital
Clínico
Universidad
de Chile
Consulta Médica en Servicio de Urgencia 70% 0.30 UF Copago fijo 0.3 UF (*)
Procedimientos 70% 1.40 AC 90% (*) Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 1.40 AC 75% (*) Sin Tope
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.40 AC 75% (*) Sin Tope
Kinesiología 70% 1.40 AC 3.50 UF
Fonoaudiología 70% 1.40 AC 3.50 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.40 AC 3.00 UF
Radioterapia 70% 1.40 AC
Prótesis y Ortesis 70% 1.40 AC 4.00 UF
Pabellón Ambulatorio 90% 1.40 AC 90% (*) Sin Tope Hospital
Clínico
Universidad
de Chile
Box Ambulatorio 90% 1.40 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 6.00 AC Igual a HMQ Hospitalario
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica 70% 0.30 UF 1.20 UF 70% en Centro
Médico San Joaquín 0.30 UF
Centro de
Salud
Mental
Golden
Cross
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.40 UF 6.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.50 UF 0.50 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y
HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio
convenido con prestador preferente Hospital Clínico Universidad Católica en la modalidad Institucional .
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención L
(*) Nota: Las prestaciones con cobertura preferente serán otorgadas bajo la modalidad institucional, en los centros de la Red de Salud UC señalados
en el anexo para cada una de las prestaciones.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes UC SAN JOAQUIN 2
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 30 días; Intervenciones Quirúrgicas 30 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Prestadores Preferentes UC SAN JOAQUIN 2
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 2000 U.F
TIEMPO DE ESPERA: Consulta Médica 15 días, Exámenes 7 días, Procedimientos 30 días; Intervenciones Quirúrgicas 30 días
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: