PLAN PREFERENTE EASY PLAN 21 09AFUN N° 13-EP09A-21FOLIO: TIPO DE PLAN: TOPE(6)% HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA:SALA CUNA DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS DERECHO A PABELLON DIA CAMA:INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO IMAGENOLOGÍA(RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA(RESONANCÍA, SCANNER ) PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA5 EXÁMENES LABORATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR VISITA POR MÉDICO TRATANTE MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)200 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)160 PROTESIS, ORTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS TRASLADOS MÉDICOS QUIMIOTERAPIA (8)500 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (11)75%10 CONSULTA MEDICA EXAMENES DE LABORATORIO PROCEDIMIENTOS PABELLON AMBULATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA4 IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER) RADIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA QUIMIOTERAPIA (8)500 PROTESIS/ORTESIS ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (4a Y 4b) ATENCIÓN INTEGRAL NUTRICIONISTA (5) PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10) PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (12) PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (13) TRATAMIENTO FERTILIZACIÓN ASISTIDA (PAD) (14) PRESTACIONES RESTRINGIDAS HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (3)30% CONSULTA/TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA30% OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL55%4 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA35% OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (9)35% TRASLADOS MÉDICOS55% BOX AMBULATORIO55% ATENCIÓN DE URGENCIA (D) (E ) URGENCIA NORMAL Copago Fijo de 2,09 UF Copago Fijo de 1,75 UF - (Modalidad Institucional (A.1)) (Habitación Individual) (A) Clínica Alemana Clínica Las Condes Solo Cobertura Libre Elección Sin TopeSin Tope Sin Tope Sin Tope 70% Sin Tope Sin Tope Sin Tope Solo Cobertura Libre Elección 70%Sin Tope: Centros Médicos RedSalud(A.3) 60%Sin Tope: VidaIntegra, Red de Salud UC Christus(A.3), Clínica RedSalud Vitacura, Clínica Bupa Santiago, Clínica Indisa, Clínica San Carlos de Apoquindo. 45%Sin Tope: Clínica Las Condes(A.3),Clínica Alemana.(A.3) OFERTA PREFERENTE (*) TOPE ANUAL (7)(UF) BONIFICACIÓN 80%Sin Tope: Clínica RedSalud Vitacura BONIFICACIÓN % Clínica San Carlos de Apoquindo Red de Salud UC Christus(A.2) 60%Sin Tope: 45%Sin Tope: Sin Tope Clínica Indisa Clínica Bupa Santiago 70%Sin Tope: Sin Tope PRESTACIONES(1) LIBRE ELECCIÓN (*) TOPE (6) 70% Sin Tope 1,6 AC2 1,2 AC2 50 UF 1,2 AC2 1,4 AC2 Sin Tope 1,2 AC2 100 UF Sin Tope 80 UF CIRUGÍA BARIATRICA, SEPTOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD COBERTURA INTERNACIONAL (F)Igual a la cobertura Libre Elección nacional del plan de Salud, considerando el precio arancel de la prestación como si fuera otorgada en Clínica RedSalud Santiago, tanto en ambulatorio como en hospitalario. En el caso que la prestación no contemple tope, este será de 2 VA (AC2) 0,72 UF Solo Cobertura Libre Elección Solo Cobertura Libre Elección (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) La complejidad está definida por la realización de ciertas prestaciones de salud del grupo de Imagenología (40), específicamente de los subgrupos Tomografía Computarizada (403), Ultrasonografía (403), Resonancias Magnéticas (405), Suturas (15-02 y 16-02), procedimeintos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina. PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Redsalud Providencia y Clínica Redsalud Santiago. 1,14 AC2 Incluye consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón y honorarios médicos en Clínica Bupa Santiago, Clínica Indisa, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Las Condes, Clínica Alemana Santiago, según cobertura establecida en el cuadro de la oferta preferente para prestaciones ambulatorias. insumos y medicamentos Cobertura Libre elección. Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honorarios médicos solo en Red de Salud UC Christus, Clínica RedSalud Vitacura. (En Clínica RedSalud Vitacura solo Urgencia Adulto y Pediátrica) Clínica RedSalud VitacuraHospital Clínico Red de Salud UC Christus URGENCIA COMPLEJA (**)URGENCIA NORMALURGENCIA COMPLEJA (**) Copago Fijo de 5,32 UFCopago Fijo de 2,07 UFCopago Fijo de 5,91 UF Copago Fijo de 3,54 UF 25% con tope Libre Elección Sin Tope 1,6 AC2 0,8 AC2 Sin Tope Sin Tope Sin Tope 1 AC2 Sin Tope 0,78 UF 1,4 AC2 1,4 AC2 100% 1,1 AC2 1,4 AC2 50 UF ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA (D) (L) URGENCIA MATERNIDAD URGENCIA ADULTO URGENCIA PEDIÁTRICA 1,4 AC2 Copago Fijo de 1,82 UFCopago Fijo de 3,77 UF -Copago Fijo de 1,17 UFCopago Fijo de 2,30 UF INDIVIDUALGRUPALX13-EP09A-21 1 / 5
PRECIO DEL PLAN EDAD D) E) F) G)604 H) ARANCEL NOMBRE DEL ARANCEL:AC2UNIDAD : PESOS TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) TIEMPOS DE ESPERA - EXÁMENES - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS FIRMA AFILIADO:FIRMA REPRESENTANTEISAPRE NOMBRE :NOMBRE : RUT :RUT : FECHA :FECHA : A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) N° Días CorridosInicio del Tiempo de Espera HUELLA DACTILAR AFILIADO 3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ .......................o al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma. 4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma decotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones deSalud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentesde cotización de salud. A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. - CONSULTAS MÉDICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA9 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que elbeneficiario suscriba el formulario pertinente que la isapre dispondrá en sussucursales. - CONSULTAS MÉDICAS EN ESPECIALIDAD14 *PARA CONSULTAS MÉDICAS EN LAS ESPECIALIDADES DE:GASTROENTOROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, DERMATOLOGÍA, UROLOGÍA, ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA. IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100%de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entreel mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste y el mes ante precedente a aquél en que se aplique el último reajuste, ambos inclusive. Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. 7.000 UF(7) 1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tresmeses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las personas. 65 y más años2,402,20El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo seutilizará el valoroficialquetengalaU.F.elúltimodíadelmesquecorrespondedescontarla cotización de la remuneración del cotizante. 45 a menos de 55 años1,401,00VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR 35 a menos de 45 años1,300,90 U.F. 55 a menos de 65 años2,001,40 El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad: 20 a menos de 25 años0,900,70 25 a menos de 35 años1,000,70VALOR BASEU.F. TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTECARGAS 0 a menos de 20 años0,600,60 - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGÍA -NEUROCIRUGÍA42 28 9 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS21 2113-EP09A-21 2 / 5