PLAN PREFERENTE EASY PLAN 1008 21FUN N° 13-EP1008-21FOLIO TIPO DE PLAN: TOPE(6)% HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA:SALA CUNA DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS DERECHO A PABELLON DIA CAMA:INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO IMAGENOLOGÍA(RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA(RESONANCÍA, SCANNER ) PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA5 EXÁMENES LABORATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR VISITA POR MÉDICO TRATANTE MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)50080 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)50060 QUIMIOTERAPIA (8)500200 PROTESIS, ORTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS16040 TRASLADOS MÉDICOS55 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (11) CONSULTA MEDICA EXAMENES DE LABORATORIO PROCEDIMIENTOS PABELLON AMBULATORIO IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER) HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA4 RADIOTERAPIA500Sin Tope FONOAUDIOLOGIA5,24,3 QUIMIOTERAPIA (8)300200 PROTESIS/ORTESIS10,510,5 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (4a Y 4b)32,5 ATENCIÓN INTEGRAL NUTRICIONISTA (5)32,5 PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10)2,5 PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (12) PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (13) TRATAMIENTO FERTILIZACIÓN ASISTIDA (PAD) (14) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Tope HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (3)70%25 CONSULTA/TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA70%3 OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL70%4 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA80%Sin Tope OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (9)80%2 TRASLADOS MÉDICOS70%5 BOX AMBULATORIO70%Sin Tope ATENCIÓN DE URGENCIA (D) (E ) BONIFICACIÓN 100%Sin Tope: Clínica RedSalud Providencia Red de Salud UC Christus(A.2) 0,9 AC2 0,8 AC2 Clínica Vespucio Clínica Cordillera Sin Tope Clínica RedSalud Vitacura (Modalidad Institucional (A.1)) (Habitación Individual) (A) 60%Sin Tope: Clínica Bupa Santiago Hospital Clínico Universidad de Chile(A.2) Clínica RedSalud Santiago 0,5 AC2 0,8 AC2 PRESTACIONES(1) LIBRE ELECCIÓN (*) TOPE (6) 6 UF 1,7 UF 2,7 UF 70% Sin Tope 1,3 UF 1,3 AC2 1,3 AC2 20 UF 4 AC2 1,8 AC2 1,7 AC2 1,4 AC2 1,3 AC2 1 AC2 1 UF 1 UF Sin Tope OFERTA PREFERENTE (*) TOPE ANUAL (7)(UF) (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) La complejidad está definida por la realización de ciertas prestaciones de salud del grupo de Imagenología (40), específicamente de los subgrupos Tomografía Computarizada (403), Ultrasonografía (403), Resonancias Magnéticas (405), Suturas (15-02 y 16-02), procedimeintos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina. PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Redsalud Providencia y Clínica Redsalud Santiago. 1,14 AC2 0,6 UF Sin Tope 0,6 UF 1,1 AC2 1,1 AC2 1,8 AC2 CIRUGÍA BARIATRICA, SEPTOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD COBERTURA INTERNACIONAL (F)Igual a la cobertura Libre Elección nacional del plan de Salud, considerando el precio arancel de la prestación como si fuera otorgada en Clínica RedSalud Santiago, tanto en ambulatorio como en hospitalario. En el caso que la prestación no contemple tope, este será de 2 VA (AC2) 4 AC2 0,72 UF Solo Cobertura Libre Elección Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón y honorarios médicos en Clínica Vespucio, Clínica Cordillera, Clínica Bupa Santiago, Clínica RedSalud Vitacura, Red de Salud UC Christus según cobertura establecida en el cuadro de la oferta preferente para prestaciones ambulatorias. ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA (D) (L) Clínica Dávila, Clínica Vespucio URGENCIA MATERNIDAD URGENCIA ADULTO URGENCIA PEDIÁTRICA 0,78 UF 40 UF 30 UF 20 UF 100% Sin Tope URGENCIA COMPLEJA (**) 1 AC2 1 AC2 1 UF Sin Tope 4 AC2 20 UF TOPE ANUAL (7)(UF) BONIFICACIÓN % Clínica Dávila Copago fijo 1,03 UF Copago fijo 2,27 UF Copago fijo 4,44 UF Clínica Dávila Clínica RedSalud Santiago Clínica Cordillera, Clínica Bupa Santiago Hospital Clínico Universidad de Chile(A.3) 0,5 UF 1 UF 1,5 UF Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honorarios médicos solo en Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Clínica Dávila, Hospital Clínico Universidad de Chile. (Hospital Clínico Universidad de Chile solo urgencia adulto y maternidad, Clínica RedSalud Providencia solo urgencia adulto) 0,7 AC2 0,8 UF 25% con tope Libre Elección 1 UF Copago fijo 0,37 UFCopago fijo 0,89 UF 1,6 AC2 1,3 AC2 Copago fijo 0,69 UF Solo Cobertura Libre Elección Solo Cobertura Libre Elección URGENCIA NORMALURGENCIA COMPLEJA (**) Vidaintegra URGENCIA NORMAL Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Hospital Clínico Universidad de Chile Copago fijo 1,09 UF Copago fijo 1,29 UFCopago fijo 1,08 UF Clínica RedSalud Vitacura Red de Salud UC Christus(A.3) 50%Sin Tope: 70% 90%Sin Tope: Centros Médicos RedSalud(A.3) 80%Sin Tope: Clínica RedSalud Providencia Copago fijo 2,76 UF Copago fijo 0,77 UFCopago fijo 1,54 UF INDIVIDUALGRUPALX13-EP1008-21 2 / 6
PRECIO DEL PLAN EDAD D) E) F) G)604 H) ARANCEL NOMBRE DEL ARANCEL:AC2UNIDAD : PESOS TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) TIEMPOS DE ESPERA - EXÁMENES - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS FIRMA AFILIADO:FIRMA REPRESENTANTEISAPRE NOMBRE :NOMBRE : RUT :RUT : FECHA :FECHA : A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) N° Días CorridosInicio del Tiempo de Espera HUELLA DACTILAR AFILIADO 3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ .......................o al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma. 4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma decotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones deSalud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentesde cotización de salud. A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. - CONSULTAS MÉDICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA9 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que elbeneficiario suscriba el formulario pertinente que la isapre dispondrá en sussucursales. - CONSULTAS MÉDICAS EN ESPECIALIDAD14 *PARA CONSULTAS MÉDICAS EN LAS ESPECIALIDADES DE:GASTROENTOROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, DERMATOLOGÍA, UROLOGÍA, ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA. IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100%de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entreel mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste y el mes ante precedente a aquél en que se aplique el último reajuste, ambos inclusive. Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. 5.000 UF(7) 1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tresmeses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las personas. 65 y más años2,402,20El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo seutilizará el valoroficialquetengalaU.F.elúltimodíadelmesquecorrespondedescontarla cotización de la remuneración del cotizante. 45 a menos de 55 años1,401,00VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR 35 a menos de 45 años1,300,90 U.F. 55 a menos de 65 años2,001,40 El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad: 20 a menos de 25 años0,900,70 25 a menos de 35 años1,000,70VALOR BASEU.F. TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTECARGAS 0 a menos de 20 años0,600,60 - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGÍA -NEUROCIRUGÍA42 28 9 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS21 2113-EP1008-21 3 / 6