PLAN PREFERENTE LIFE ONE CENTRO 209 24FUN N° 13-LOC209-24FOLIO: TIPO DE PLAN: %TOPE (5)%TOPE (5)% HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA:SALA CUNA DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS DERECHO A PABELLON DIA CAMA:INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO IMAGENOLOGÍA(RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA(RESONANCÍA, SCANNER ) PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA9 EXÁMENES LABORATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR VISITA POR MÉDICO TRATANTE MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)50050 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)50040 PROTESIS, ORTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS10 UF15020 TRASLADOS MÉDICOS (16)2 AC356 QUIMIOTERAPIA (7)30 UF500300 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (10) CONSULTA MEDICA EXAMENES DE LABORATORIO PROCEDIMIENTOS PABELLON AMBULATORIO IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER) HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA5 FONOAUDIOLOGIA66 PROTESIS/ORTESIS (14)10,508 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (3a Y 3b)31,80 ATENCIÓN INTEGRAL NUTRICIONISTA (4)32,50 RADIOTERAPIA300100 QUIMIOTERAPIA (7)50090%300 PRESTACIONES DENTALES (PAD) (9)100%2,50 PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (11) PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (12) TRATAMIENTO FERTILIZACIÓN ASISTIDA (PAD) (13) PRESTACIONES RESTRINGIDAS OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL (15)60%8 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA60%3 OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (8)60%1 TRASLADOS MÉDICOS AMBULATORIOS90%6 BOX AMBULATORIO60%Sin Tope CONSULTA/TRATAMIENTO PSICOLOGIA60%8 ATENCIÓN DE URGENCIA (D) (E ) 90%Sin Tope:Clínicas Bupa Reñaca Clínica RedSalud Valparaíso Clínica Los Carrera Clínica RedSalud Santiago Red de Salud UC Christus(A.2) 80%Sin Tope:Clínica Ciudad del Mar Hospital Clínico Fusat 70%Sin Tope:Clínica Santa María Clínica Los Leones Clínica RedSalud Rancagua Clínica RedSalud Vitacura Clínica RedSalud Providencia 0,95 AC3 0,80 UF (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) La complejidad está definida por la realización de ciertas prestaciones de salud del grupo de Imagenología (40), específicamente de los subgrupos Tomografía Computarizada (403), Ultrasonografía (403), Resonancias Magnéticas (405), Suturas (15-02 y 16-02), procedimeintos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina. PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Redsalud Providencia y Clínica Redsalud Santiago. COBERTURA INTERNACIONAL POR URGENCIA (F) Incluye consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón y honorarios médicos enClínica Los Carrera, Clínicas Los Leones, Clínica RedSalud Rancagua, Clínica RedSalud Providencia, Clínica RedSalud Santiagosegún cobertura establecida en el cuadro de la oferta preferente para prestaciones ambulatorias. Igual a la cobertura Libre Elección nacional del plan de Salud, considerando el precio arancel de la prestación como si fuera otorgada enClínica RedSalud Santiago,tanto en ambulatorio como en hospitalario. En el caso que la prestación no contemple tope, este será de 2 VA (AC3) CIRUGÍA PRESBICIA, FOTORREFRACTIVA O FOTOTERAPÉUTICA (17) Solo Cobertura Libre Elección 0,80 UF 0,70 UF Solo Cobertura Libre Elección 2 AC3 CIRUGÍA BARIATRICA Y METABÓLICA, SEPTOPLASTÍA, RINOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDADSólo Cobertura Libre Elección 25% con tope Libre Elección 100% 1,39 UF Sin Tope 1 UF 0,65 UF Sin Tope 0,94 AC3 50%Sin Tope:Centro Oftalmológico Providencia, Clínica Oftalmológica IOPA 1,54 AC3 0,60 AC3 0,50 UF 2,3 AC3 0,54 AC3 1,14 UF 30 UF 0,71 UF (Sólo con médicos Staff (A.1)) 1,40 AC3 60% 0,94 AC3 0,57 AC3 PRESTACIONES(1) LIBRE ELECCIÓN (*) TOPE(5) 4,45 UF TOPE ANUAL (6)(UF) TOPE ANUAL (6)(UF) BONIFICACIÓN OFERTA PREFERENTE (*) Sin Tope 1,35 UF Sin Tope 5,45 UF 1,80 AC3 1,45 AC3 0,88 UF Sin Tope 1,55 AC3 BONIFICACIÓN 90% 30 UF 25 UF 20 UF 10 UF 6,25 UF 2 AC3 2,15 AC3 1,78 AC3 1,45 AC3 1,95 AC3 1,05 UF Sin Tope 0,50 UF 0,78 AC3 1,30 AC3 1 AC3 0,92 AC3 60%Sin Tope: Centros Médicos RedSalud(A.3) 50%Sin Tope: Clínica RedSalud Valparaíso Clínica Los Carreras Clínica Los Leones Clínica RedSalud Rancagua Clínica RedSalud Vitacura Clínica RedSalud Providencia Clínica RedSalud Santiago Red de Salud UC Christus(A.2) 100% (Sólo con médicos Staff (A.1)) (Habitación Individual) (A) Clínica Meds INDIVIDUALGRUPALX
PRECIO DEL PLAN EDAD D) 604 H) ARANCEL NOMBRE DEL ARANCEL:AC3UNIDAD : PESOS TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) TIEMPOS DE ESPERA - EXÁMENES - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS FIRMA AFILIADO:FIRMAREPRESENTANTEISAPRE NOMBRE :NOMBRE : RUT :RUT : FECHA :FECHA : El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determina conforme a suvalor base y la tabla de factores relativos por edad, lo que da origen al valor total plan según composición del grupo familiar: 0 a menos de 20 años0,600,60 20 a menos de 25 años0,900,70 TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTECARGAS 25 a menos de 35 años1,000,70VALOR BASEU.F. 45 a menos de 55 años1,401,00VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR 35 a menos de 45 años1,300,90 U.F. 55 a menos de 65 años2,001,40 3) Que la siniestralidad total anual del plan grupal no supere el .............. Se entiende por siniestralidad total, el cuociente entre la suma de los gastos de prestaciones de salud y subsidios por incapacidad laboral (SIL) a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. 65 y más años2,402,20El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo seutilizará el valoroficialquetengalaU.F.elúltimodíadelmesquecorrespondedescontarla cotización de la remuneración del cotizante. Importante: El cobro por las cargas incorporadas al contrato de salud se iniciará desde que ellas cumplan los 2 años de edad.IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° El Arancel Consalud es una lista valorizada de prestaciones cubierta por tu plan de salud, y este tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entre marzo del año anterior a febrero del año de reajuste. Además del Reajuste antes indicado, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. 5500 UF (6) CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) 1) Que se incorporen plan grupal la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios, dentro del plazo de .................. meses contados desde la fecha de suscripción del convenio suscrito con la Empresa. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que el plan grupal este financiado en un 100% durante todo el período de vigencia del convenio suscrito con la Empresa. Se entiende por financiamiento, el cuociente entre la suma de cotizaciones pactadas de los trabajadores que forman parte del convenio y la suma de precios de los planes de salud suscritos por ellos, en 12 meses móviles. 4) Que la siniestralidad por subsidios por incapacidad laboral (SIL) anual del plan grupal no supere el .............. Se entiende por siniestralidad SIL, el cuociente entre la suma de los gastos por subsidios por incapacidad laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentesde cotización de salud. A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. N° Días CorridosInicio del Tiempo de Espera 42 HUELLA DACTILAR AFILIADO - CONSULTAS MÉDICAS EN ESPECIALIDAD14Los tiempos de espera definidos, se encuentrar a partir de la fecha en que el beneficiario suscriba el formulario pertinente que la isapres dispondrá en sus sucursales.*PARA CONSULTAS MÉDICAS EN LAS ESPECIALIDADES DE:GASTROENTOROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, DERMATOLOGÍA, UROLOGÍA, ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA. 28 9 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS21 21 - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGÍA -NEUROCIRUGÍA