PLAN PREFERENTE NORTE PREFERENTE 12110FUN N° 13-NP12110-20FOLIO TIPO DE PLAN:Individual %%TOPE (6)% HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA:SALA CUNA DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS DERECHO A PABELLON DIA CAMA:INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO IMAGENOLOGÍA(RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA(RESONANCÍA, SCANNER ) PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA9 EXÁMENES LABORATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR VISITA POR MÉDICO TRATANTE MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)50 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)40 PROTESIS, ÓRTESIS Y ELEMENTOS OSTEOSINTESIS20 TRASLADOS MÉDICOSSin Tope QUIMIOTERAPIA (8)100 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (12) CONSULTA MEDICA EXAMENES DE LABORATORIO PROCEDIMIENTOS PABELLON AMBULATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA7 IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER) RADIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA5 QUIMIOTERAPIA (8)100%100 PROTESIS/ORTESIS80 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (4a Y 4b)1,8 CONSULTA Y ATENCIÓN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA (5)2 PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10) PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (13) PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (14) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Tope HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (3)7 CONSULTA/TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA5 OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL90%7 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA3,7 OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (9)2,5 TRASLADOS MÉDICOS100% BOX AMBULATORIO90% ATENCIÓN DE URGENCIA (D) (E ) Clínica RedSalud Elqui. 80%Sin Tope:Clínica el Loa Clínica La Portada 90%Sin Tope: Centros Médicos RedSalud (11) Clínica RedSalud Santiago Clínica RedSalud Providencia 10 UF 70%Sin Tope:Clínica Bupa Antofagasta. 90%Sin Tope: (Modalidad Institucional (A.1)) (Habitación Individual) (A) 100%Sin Tope: Clínica RedSalud Santiago Clínica Dávila Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual) (A) Solo Cobertura Libre Elección Clínica Dávila 100% 90% Clínica Bupa Santiago Solo Cobertura Libre Elección 25% con tope Libre Elección 1,6 AC2 1,7 AC2 90% 2,1 AC2 1,5 AC2 20 UF 1,9 AC2 2,1 AC2 1,5 AC2 1,5 AC2 1,5 UF TOPE ANUAL (7)(UF) Copago Fijo 0,80 UFCopago Fijo 2,24 UF URGENCIA NORMALURGENCIA COMPLEJA (**) Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honorarios médicos solo en Clínica RedSalud Elqui. 1,8 AC2 1,7 AC2 2,6 AC2 0,8 UF 0,8 UF Sin Tope Clínica Bupa Antofagasta Clínica RedSalud Providencia Clínica Bupa Santiago Clínica RedSalud Vitacura Solo Cobertura Libre Elección (Modalidad Institucional (A.1)) 2,4 AC2 2,3 AC2 25 UF 20 UF 100%Sin Tope: (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) La complejidad está definida por la realización de ciertas prestaciones de salud del grupo de Imagenología (40), específicamente de los subgrupos Tomografía Computarizada (403), Ultrasonografía (403), Resonancias Magnéticas (405), Suturas (15-02 y 16-02), procedimeintos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina. PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Redsalud Providencia y Clínica Redsalud Santiago. 0,78 UF 0,8 UF Sin Tope Sin Tope 0,8 UF 1,7 AC2 1,9 AC2 2,6 AC2 Clínica RedSalud Vitacura Solo Cobertura Libre Elección Solo Cobertura Libre Elección 80%Sin Tope: Hospital Clínico Universidad de Chile 90%Sin Tope:Clínica La Portada, Clínica RedSalud Iquique, Clínica El Loa, Clínica Tarapaca, Clínica RedSalud Elqui. CIRUGÍA BARIATRICA, SEPTOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD 80% Solo Cobertura Libre Elección 1,9 UF 0,72 UF 1,7 AC2 PRESTACIONES(1) LIBRE ELECCIÓN (*) TOPE(6) Clínica RedSalud Iquique 7,5 UF 2,1 UF 9,5 UF 100% Sin Tope 2,1 AC2 2,4 AC2 2,3 AC2 1,7 AC2 20 UF 6,0 AC2 2,1 AC2 TOPE (6) BONIFICACIÓNBONIFICACIÓN OFERTA PREFERENTE (*) 100%Sin Tope: Clínica Tarapaca Sin Tope URGENCIA ADULTO ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA (D) (L) Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón y honorarios médicos en Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Dávila, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Clínica RedSalud Vitacura, Clínica Bupa Santiago, Clínica RedSalud Iquique, Clínica El Loa, Clínica La Portada, Clínica Tarapaca, Clínica Bupa Antofagasta, según cobertura establecida en el cuadro de la oferta preferente para prestaciones ambulatorias. 80% COBERTURA INTERNACIONAL (F) Igual a la cobertura Libre Elección nacional del plan de Salud, considerando el precio arancel de la prestación como si fuera otorgada en Clínica RedSalud Santiago, tanto en ambulatorio como en hospitalario. En el caso que la prestación no contemple tope, este será de 2 VA (AC2) 1,7 AC2 1,7 AC2 2,3 UF Sin Tope 2,3 UF XGrupal13-NP12110-20 1 / 4
PRECIO DEL PLAN EDAD D) E) F) G)604 H) ARANCEL NOMBRE DEL ARANCEL:AC2UNIDAD : PESOS TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) TIEMPOS DE ESPERA - EXÁMENES - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS BOX AMBULATORIO FIRMAAFILIADO:FIRMAREPRESENTANTEISAPRE NOMBRE :NOMBRE : RUT :RUT : FECHA :FECHA : TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTECARGAS 0 a menos de 20 años0,600,60El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho preciose determina conforme a suvalor base y la tabla de factores relativos por edad: 20 a menos de 25 años0,900,70 25 a menos de 35 años1,000,70VALOR BASEU.F. 35 a menos de 45 años1,300,90 U.F. 55 a menos de 65 años2,001,40 65 y más años2,402,20El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizaráelvaloroficialquetengalaU.F. elúltimo díadel mesque corresponde descontar la cotización de la remuneración del cotizante. 45 a menos de 55 años1,401,00VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR N° Días CorridosInicio del Tiempo de Espera IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100%de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entreel mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste y el mes ante precedente a aquél en que se aplique el último reajuste, ambos inclusive.Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios,como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. 5.000UF(7) 1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las personas. 3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ .......................o al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma. 4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma decotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentesde cotización de salud. A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. 30 HUELLA DACTILAR AFILIADO - CONSULTAS MÉDICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA5 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el beneficiario suscriba el formulario pertinente que la isapre dispondrá en sus sucursales. - CONSULTAS MÉDICAS EN ESPECIALIDAD7 4 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS10 14 - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGÍA -NEUROCIRUGÍA13-NP12110-20 2 / 4