INDIVIDUALGRUPALFUN Nº XFOLIO %TOPE (6)%TOPE (6)TOPE ANUAL (7)(UF) HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA1,1 UF DIA CAMA:SALA CUNA1 UF DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS3 UF DERECHO A PABELLON1 veces AC2 DIA CAMA:INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO1 veces AC2 IMAGENOLOGÍA(RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)0,7 veces AC2 IMAGENOLOGÍA(RESONANCÍA, SCANNER )0,5 veces AC2 PROCEDIMIENTOS1 veces AC2 KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA0,6 veces AC24 EXÁMENES LABORATORIO0,8 veces AC2 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS2,24 veces AC2 VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR0,2 UF VISITA POR MÉDICO TRATANTE0,2 UF MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)10 UF20 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)10 UF20 PROTESIS, ÓRTESIS Y ELEMENTOS OSTEOSINTESIS10 UF20 TRASLADOS MÉDICOS0,8 veces AC2Sin Tope QUIMIOTERAPIA (8)4 veces AC230 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (11)70%0,2510 CONSULTA MEDICA0,35 EXAMENES DE LABORATORIO0,6 veces AC2 PROCEDIMIENTOS0,6 veces AC2 PABELLÓN AMBULATORIO0,6 veces AC2 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS2,24 veces AC2 KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA0,6 veces AC24 IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)0,7 veces AC2 IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)0,5 veces AC2 RADIOTERAPIA1 veces AC2 FONOAUDIOLOGIA1 veces AC23,5 QUIMIOTERAPIA (8)90%4 veces AC230 PROTESIS/ORTESIS0,9 veces AC2Sin Tope ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (4a Y b)0,6 veces AC21,3 ATENCIONES INTEGRALES DE NUTRICIONISTA (5)0,6 veces AC21,3 PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10)0,9 UF PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (12)0,72 UF PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (13)0,78 UF PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Tope HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (3)0,9 veces AC23 CONSULTA/TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA0,9 veces AC23 OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL0,8 veces AC23 OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (9)0,5 UF0,8 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA0,6 UF1 TRASLADOS MÉDICOS90%0,8 veces AC2Sin Tope BOX AMBULATORIO60%0,5 veces AC2Sin Tope ATENCIÓN DE URGENCIA 80% (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina 50% Sin Tope: Clínica Vespucio Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica RedSalud Providencia Solo Cobertura Libre Elección Consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos, Pabellón y honorarios médicos según cobertura Libre Elección 60% CIRURÍA BARIATRICA, SEPTOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD (Modalidad Institucional (A.1)) Solo Cobertura Libre Elección Sin Tope 80% Solo Cobertura Libre Elección 25% Con tope Libre Elección 90% Sin Tope Sin Tope Clínica RedSalud Santiago (Habitación Individual) (A) 100% 60% Sin Tope Sin Tope Solo Cobertura Libre Elección TIPO DE PLAN: PRESTACIONES(1) OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BONIFICACIÓNBONIFICACIÓN PREFERENTE ONE 1 13-PREONE1-2013-PREONE1-20 1 / 4
PRECIO DEL PLAN EDAD D) E) F) G)604 H) ARANCEL NOMBRE DEL ARANCEL:AC2UNIDAD : PESOS TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) TIEMPOS DE ESPERA - EXÁMENES - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS BOX AMBULATORIO FIRMA AFILIADO:FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE NOMBRE :NOMBRE : RUT :RUT : FECHA :FECHA : TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTECARGASEl precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad:0 a menos de 20 años0,600,60 20 a menos de 25 años0,900,70 25 a menos de 35 años1,000,70VALOR BASEU.F. 35 a menos de 45 años1,300,90 U.F. 55 a menos de 65 años2,001,40 65 y más años2,402,20El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo seutilizará el valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de la remuneración del cotizante. 45 a menos de 55 años1,401,00VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR N° Días CorridosInicio del Tiempo de Espera IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entre el mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste y el mes ante precedente a aquél en que se aplique el último reajuste, ambos inclusive.Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios,como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. 3.000 UF(7) 1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las personas. 3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ ....................... o al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma. 4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones deSalud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentesde cotización de salud. A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGÍA -NEUROCIRUGÍA42 HUELLA DACTILAR AFILIADO - CONSULTAS MÉDICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA9 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el beneficiario suscriba el formulario pertinente que la isapre dispondrá en sus sucursales. - CONSULTAS MÉDICAS EN ESPECIALIDAD14 *PARA CONSULTAS MÉDICAS EN LAS ESPECIALIDADES DE:GASTROENTOROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, DERMATOLOGÍA, UROLOGÍA, ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA. 28 9 21 2113-PREONE1-20 2 / 4