PLAN PREFERENTE SELECT FULL NORTE GRANDE 30 0522FUN N° 13-SFNG305-22FOLIO: TIPO DE PLAN: %TOPE (6)%TOPE (6)% HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA:SALA CUNA DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS DERECHO A PABELLON DIA CAMA:INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO IMAGENOLOGÍA(RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA(RESONANCÍA, SCANNER ) PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA9 EXÁMENES LABORATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS1,2 AC3 VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR1 UF VISITA POR MÉDICO TRATANTE1 UF MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)80 UF1000160 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)60 UF1000120 PROTESIS, ORTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS30 UF30 UF15060 TRASLADOS MÉDICOS (17)1,5 AC31,5 AC355 QUIMIOTERAPIA (8)50 UF50 UF1000500 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (11) CONSULTA MEDICA EXAMENES DE LABORATORIO PROCEDIMIENTOS PABELLON AMBULATORIO IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER) HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA7 FONOAUDIOLOGIA61,8 PROTESIS/ORTESIS (15)145 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (4a Y 4b)42 ATENCIÓN INTEGRAL NUTRICIONISTA (5)410 RADIOTERAPIA300100 QUIMIOTERAPIA (8)500100%500 PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10)90%2 PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (12) PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (13) TRATAMIENTO FERTILIZACIÓN ASISTIDA (PAD) (14) PRESTACIONES RESTRINGIDAS OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL (16)90%7 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA80%3,7 OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (9)80%2 TRASLADOS MÉDICOS AMBULATORIOS100%5 BOX AMBULATORIO80%Sin Tope CONSULTA/TRATAMIENTO PSICOLOGIA90%7 ATENCIÓN DE URGENCIA (D) (E ) URGENCIA COMPLEJA (**) Copago Fijo 3,92 UF - - 100%Sin Tope: Clínica RedSalud Iquique Sólo con médicos Staff (A.1) (Habitación Individual) (A) (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) La complejidad está definida por la realización de ciertas prestaciones de salud del grupo de Imagenología (40), específicamente de los subgrupos Tomografía Computarizada (403), Ultrasonografía (403), Resonancias Magnéticas (405), Suturas (15-02 y 16-02), procedimeintos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina. URGENCIA PEDIÁTRICA-Copago Fijo 1,37 UFCopago Fijo 4,36 UF URGENCIA MATERNIDAD-Copago Fijo 1,09 UFCopago Fijo 2,32 UF 80%Sin Tope: Centros Médicos RedSalud(A.3) CIRUGÍA BARIATRICA Y METABÓLICA, SEPTOPLASTÍA, RINOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDADSólo Cobertura Libre Elección 25% con tope Libre Elección COBERTURA INTERNACIONAL (F) Copago Fijo 5,37 UF URGENCIA SIMPLE Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honorarios médicos solo en Clínica Andes Salud El Loa, Clínica San José Arica y Clínica Bupa Antofagasta. (En Clínica San José Arica y Clínica Andes Salud El Loa Solo Urgencia Adulto) CLÍNICA ANDES SALUD EL LOACLÍNICA SAN JOSÉ ARICA CLÍNICA BUPA ANTOFAGASTA Copago Fijo 1,63 UF URGENCIA SIMPLE Incluye consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón y honorarios médicos en Clínica RedSalud Iquique, Clínica Tarapacá, Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Meds,Clínica RedSalud Vitacura, Clínica Indisa, Clínica Santa María y Red de Salud UC Christus según cobertura establecida en el cuadro de la oferta preferente para prestaciones ambulatorias. ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA (D) (L) URGENCIA ADULTOCopago Fijo 1,31 UF URGENCIA COMPLEJA (**) Igual a la cobertura Libre Elección nacional del plan de Salud, considerando el precio arancel de la prestación como si fuera otorgada en Clínica RedSalud Vitacura, tanto en ambulatorio como en hospitalario. En el caso que la prestación no contemple tope, este será de 2 VA (AC3) 1,5 AC3 1 UF Sin Tope 2 UF 70%Sin Tope:Integramédica, Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Meds, Clínica Santa María(A.3), Red de Salud UC Christus(A.3), Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura. Sólo con médicos Staff(A.1) 100% 1,4 UF 1,5 AC3 0,72 UF Solo Cobertura Libre Elección 0,5 AC3 TOPE ANUAL (7)(UF) BONIFICACIÓN OFERTA PREFERENTE (*) Sin Tope TOPE ANUAL (7)(UF) PRESTACIONES(1) LIBRE ELECCIÓN (*) TOPE (6) 7 UF 3 UF 10 UF 100% Sin Tope 6,6 UF 1,2 AC3 1,1 AC3 1,5 AC3 50 UF 2,6 AC3 1,1 AC3 BONIFICACIÓN Sin Tope 1,1 AC3 50%Sin Tope:Centro Oftalmológico Providencia, Clínica Oftalmológica IOPA 50 UF PRESTADORES DERIVADOS Clínica RedSalud Vitacura, Clínica Redsalud Providencia y Clínica Redsalud Santiago. 1,14 AC3 CIRUGÍA PRESBICIA, FOTORREFRACTIVA O FOTOTERAPÉUTICA (18) 70%Sin Tope:Integramédica, Clínica Bupa Antofagasta, Clínica Andes Salud El Loa, Clínica Tarapacá, Clínica San José Arica, Clínica RedSalud Iquique, Clínica Universidad de los Andes, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Meds, Clínica Santa María(A.3), Red de Salud UC Christus(A.3), Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura. 80%Sin Tope:Centros Médicos RedSalud(A.3) 1,1 AC3 1,3 AC3 1,3 AC3 1,4 AC3 1,5 AC3 2 AC3 Solo Cobertura Libre Elección 1 UF 1,8 UF 1,2 AC3 90% 1,4 AC3 0,78 UF 1,2 AC3 1,2 AC3 1,2 AC3 1 UF 1 UF 1,1 AC3 0,9 UF Sin Tope 0,9 UF 1 AC3 Sin Tope 80 UF 60 UF 30 UF 100%Sin Tope: Clínica Tarapacá Clínica Indisa Clínica Bupa Antofagasta Clínica RedSalud Vitacura 90%Sin Tope: 100% Clínica Andes Salud El Loa Sólo con médicos Staff (A.1)(Habitación Individual) (A) Clínica San Carlos de Apoquindo 80%Sin Tope: Clínica Santa María Red de Salud UC Christus(A.2) 70%Sin Tope: Clínica Universidad de los Andes Clínica Meds 100% Clínica San José Arica INDIVIDUALGRUPALX13-SFNG305-22 1 / 5