PLAN PREFERENTE SELECT FULL SUR 8022FUN N° 13-SLFS80-22FOLIO: TIPO DE PLAN: %TOPE (6)%TOPE (6)% HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA:SALA CUNA DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS DERECHO A PABELLON DIA CAMA:INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO IMAGENOLOGÍA(RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA(RESONANCÍA, SCANNER ) PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA9 EXÁMENES LABORATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS1,7 AC3 VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR1,1 UF VISITA POR MÉDICO TRATANTE1,1 UF MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)80 UF1000160 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)60 UF1000120 PROTESIS, ORTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS30 UF30 UF15060 TRASLADOS MÉDICOS (17)1,7 AC31,7 AC355 QUIMIOTERAPIA (8)50 UF50 UF1000500 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (11) CONSULTA MEDICA EXAMENES DE LABORATORIO PROCEDIMIENTOS PABELLON AMBULATORIO IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER) HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA7 FONOAUDIOLOGIA61,8 PROTESIS/ORTESIS (15)145 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (4a Y 4b)42 ATENCIÓN INTEGRAL NUTRICIONISTA (5)414 RADIOTERAPIA300100 QUIMIOTERAPIA (8)500100%500 PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10)90%2 PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (12) PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (13) TRATAMIENTO FERTILIZACIÓN ASISTIDA (PAD) (14) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Tope OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL (16)90%7 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA80%3,7 OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (9)80%2 TRASLADOS MÉDICOS AMBULATORIOS100%5 BOX AMBULATORIO80%Sin Tope CONSULTA/TRATAMIENTO PSICOLOGIA90%7 ATENCIÓN DE URGENCIA (D) (E ) URGENCIA COMPLEJA (**) Copago Fijo 2,65 UF Copago Fijo 1,63 UF Copago Fijo 1,02 UF Clínica Las Condes 70%Sin Tope: Clínica Universidad de los Andes Clínica Meds Clínica San Carlos de Apoquindo (Modalidad Institucional (A.1)) (Habitación Individual) (A) Clínica Alemana Temuco Clínica Alemana Valdivia 100%Sin Tope: Clínica Alemana Osorno Red de Salud UC Christus(A.2) 90%Sin Tope: Clínica Santa María Clínica RedSalud Vitacura 1,7 AC3 1 UF 25% con tope Libre Elección Sin Tope 2 UF (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (**) La complejidad está definida por la realización de ciertas prestaciones de salud del grupo de Imagenología (40), específicamente de los subgrupos Tomografía Computarizada (403), Ultrasonografía (403), Resonancias Magnéticas (405), Suturas (15-02 y 16-02), procedimeintos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina. PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Redsalud Providencia y Clínica Redsalud Santiago. 1,14 AC3 CIRUGÍA BARIATRICA, SEPTOPLASTÍA, RINOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD URGENCIA PEDIÁTRICA Solo Cobertura Libre Elección 1 UF COBERTURA INTERNACIONAL (F) Incluye consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón y honorarios médicos en Clínica RedSalud Mayor,Clínica Meds, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura, Alemana Temuco, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Santa María, Red de Salud UC Christus, Clínica Alemana Santiago, Clínica Universidad de los Andes, según cobertura establecida en el cuadro de la oferta preferente para prestaciones ambulatorias. ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA (D) (L) URGENCIA ADULTO Igual a la cobertura Libre Elección nacional del plan de Salud, considerando el precio arancel de la prestación como si fuera otorgada en Clínica RedSalud Vitacura, tanto en ambulatorio como en hospitalario. En el caso que la prestación no contemple tope, este será de 2 VA (AC3) 1,7 AC3 0,72 UF PRESTACIONES(1) LIBRE ELECCIÓN (*) TOPE (6) 12 UF 4 UF 15 UF 100% Sin Tope 7,8 UF 2,2 AC3 2,1 AC3 1,7 AC3 50 UF 3,2 AC3 2 AC3 BONIFICACIÓN 2,4 AC3 TOPE ANUAL (7)(UF) Clínica RedSalud Mayor 1,7 AC3 1,1 UF 1,1 UF 100%Sin Tope: 1,4 UF 1,4 AC3 0,78 UF Solo Cobertura Libre Elección 2,2 AC3 90%Sin Tope:Centros Médicos RedSalud(A.3) 80%Sin Tope:Clínica Alemana Osorno, Clínica Alemana Temuco, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Puerto Varas, Clínica Andes Salud Puerto Montt, 1,7 AC3 Sin Tope 1,9 AC3 2 AC3 1,4 UF 60%Sin Tope:Clínica Alemana Santiago.(A.3) 90%Sin Tope:Centros Médicos RedSalud(A.3) 80%Sin Tope: Clínica Las Condes.(A.3), Clínica universidad de los Andes, Clínica Meds, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María(A.3), Red de Salud UC Christus(A.3). Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura, Integramedica. 60%Sin Tope:Clínica Alemana Santiago.(A.3) Clínica Red Salud Mayor, Clínica Las Condes.(A.3),Clínica Universidad de los Andes, Clínica Meds, Clínica San Carlos de Apoquindo, Clínica Santa María(A.3), Red de Salud UC Christus(A.3),Clínica Indisa, Clínica RedSalud Vitacura, Integramedica. 0,9 AC3 Copago Fijo 0,9 UF 1,7 AC3 Copago Fijo 0,79 UF 90% 80 UF 60 UF 30 UF 100% URGENCIA COMPLEJA (**) 1,4 UF TOPE ANUAL (7)(UF) BONIFICACIÓN OFERTA PREFERENTE (*) Sin Tope Clínica Andes Salud Puerto Montt Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honorarios médicos solo en Clínica Andes Salud Puerto Montt, Clínica Puerto Varas, Clínica Alemana Osorno. (Clínica Alemana Osorno, solo Urgencia integral Adulto) CLÍNICA ANDES SALUD PUERTO MONTT Y CLÍNICA PUERTO VARASCLÍNICA ALEMANA OSORNO 1,4 AC3 1,6 AC3 2 AC3 URGENCIA MATERNIDAD 50 UF Clínica Indisa 100% Clínica Puerto Varas (Modalidad Institucional (A.1))(Habitación Individual) (A) 100% Clínica Alemana Santiago - - Copago Fijo 3,16 UF Copago Fijo 0,36 UF URGENCIA NORMAL Copago Fijo 0,99 UF - - 1,5 AC3 URGENCIA NORMAL Solo Cobertura Libre Elección 1,4 AC3 Sin Tope 1,8 UF Sin Tope 1,5 AC3 INDIVIDUALGRUPALX13-SLFS80-22 1 / 5
PRECIO DEL PLAN EDAD D) E) F) G)604 H) ARANCEL NOMBRE DEL ARANCEL:AC3UNIDAD : PESOS TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) TIEMPOS DE ESPERA - EXÁMENES - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS FIRMA AFILIADO:FIRMA REPRESENTANTEISAPRE NOMBRE :NOMBRE : RUT :RUT : FECHA :FECHA : A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) N° Días CorridosInicio del Tiempo de Espera HUELLA DACTILAR AFILIADO 3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ .......................o al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma. 4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma decotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones deSalud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentesde cotización de salud. A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. - CONSULTAS MÉDICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA9 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que elbeneficiario suscriba el formulario pertinente que la isapre dispondrá en sussucursales. - CONSULTAS MÉDICAS EN ESPECIALIDAD14 *PARA CONSULTAS MÉDICAS EN LAS ESPECIALIDADES DE:GASTROENTOROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, DERMATOLOGÍA, UROLOGÍA, ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA. 8000 UF (7) 1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tresmeses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las personas. 65 y más años2,402,20El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo seutilizará el valoroficialquetengalaU.F.elúltimodíadelmesquecorrespondedescontarla cotización de la remuneración del cotizante. El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100%de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entreel mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste y el mes ante precedente a aquél en que se aplique el último reajuste, ambos inclusive. Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR 35 a menos de 45 años1,300,90 IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° U.F. 55 a menos de 65 años2,001,40 El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad: 20 a menos de 25 años0,900,70 25 a menos de 35 años1,000,70VALOR BASEU.F. 45 a menos de 55 años1,401,00 TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTECARGAS 0 a menos de 20 años0,600,60 - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGÍA -NEUROCIRUGÍA42 28 9 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS21 2113-SLFS80-22 2 / 5