PLAN D ES A L U DCOMPLEMENTARIO FUN Nº FOLIO TIPO DE PLAN:INDIVIDUALGRUPAL PLAN MI DOCTOR SANTIAGO 9 -14-MDS9-09 (plan cerrado) En, adede, entre el afiliado Don (ña)Domiciliado (a) en Profesión u oficioCédula Nacional de Identidad Nºy laISAPRE CONSALUD S.A.,representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8 , ambos con domicilio en Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente Contrato de Salud Previsional. El presente contiene un plan de salud cerrado, esto es, aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección. Además, en el caso del presente plan de salud, que establece el acceso a las prestaciones a través de la modalidad de un médico de cabecera, el afiliado y sus beneficiarios, obligatoriamente deberán concurrir ante dicho profesional para que les otorgue las primeras atenciones de salud, y en caso de ser necesario, los derive a otras instancias médicas de mayor complejidad, ya que de no hacerlo así el paciente, no tendrá derecho a cobertura alguna. Se deja expresa constancia que sólo podrán incorporarse como afiliados de este Plan de Salud, trabajadores dependientes que tengan su residencia en la ciudad de Santiago. En caso que con posterioridad a su incorporación, el afiliado o alguna cualquiera de sus cargas cambie su residencia a otra ciudad, o si el afiliado pasa a tener la calidad de trabajador independiente, no podrá seguir vigente el presente plan de salud. Por lo expresado, si el afiliado no hace uso del derecho que le otorga este contrato de solicitar el cambio de plan de salud, será la Isapre la que le ofrecerá un nuevo plan que considerará como mínimo, el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. Si el afiliado no acepta el plan ofrecido o algún otro que la Isapre se encuentre comercializando, podrá solicitar su desafiliación. En el evento que el afiliado al incorporarse al presente pla de salud tenga antigüedad en la Isapre, la mantendrá para los fines que sean procedentes, sin perjuicio que mientras esté vigente el plan, no contará con los beneficios que la Isapre otorga sujetos a la permanencia, como son: el beneficio de Cobertura Adicional de Tercera Edad, Bonificación por Enfermedades Catastróficas (B.E.C.) y beneficio de Cobertura Adicional por Cirugía Infantil. (P.E.P.). Este plan cuenta con los beneficios de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.). DIA CAMA : CIRUGIA, PEDIATRIA, GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA : SALA CUNA DIA CAMA : UTI DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA PROCEDIMIENTOS PABELLON HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS KINESIOLOGIA PROTESIS / ORTESIS HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2) CONSULTA MEDICO DE CABECERA CONSULTA ESPECIALIDAD CONSULTA INMEDIATA (ESPONTANEA) EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA DIA CAMA OBSERVACION HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS PABELLON AMBULATORIO PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA KINESIOLOGIA FONOAUDIOLOGIA PROTESIS / ORTESIS DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA TRASLADOS (7) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3) ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8) MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA (9) CIRUGIA FOTORREACTIVA CON LASER (Lasik), CIRUGIA BARIATRICA CIRUGIA RINOPLASTICA TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD ATENCIONES DE URGENCIA PRESTACIONES(1) PORCENTAJE DE BONIFICACION SOBRE VALOR REAL TOPE DE BONIFICACION MAXIMO DE BONIFICACION PARA DETERMINADAS PRESTACIONES (6) COPAGO FIJO (5) PRESTADORES DERIVADOS $ 40.600 POR EVENTO 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE 0,8 veces A09 0,8 veces A09 0,8 veces A09 0,7 veces A09 0,8 veces A09 $7.000 $7.000 $ 10.000 $ 2.030 $ 3.045 $ 5.075 90% 80% 80% 80% 80% 80% 1,9 veces A09 2,0 veces A09 0,8 veces A09 0,7 veces A09 2,5 UF 2,0 UF 100 UF $ 20.000 $ 20.000 4.0 UF 3.0 UF H. del Profesor, H. Clínico de la U. de Chile, H. Parroquial de San Bernardo y H. Dr. Luis Tisné. $ 70.000 • SALVECOR • INSTITUTO DE NEUROCIRUGIA • HOSP. DIPRECA • HOSPITAL DEL PROFESOR • HOSPITAL CLINICO UNIV.de CHILE • HOSPITAL PARROQUIAL DE SAN BERNARDO • HOSPITAL DOCTOR LUIS TISNE COPAGO 20% (con máximo de $15.075) H O S P I T A L A R I A S A M B U L A T O R I A S O T R A S 100%SIN TOPE Hospital del Profesor (Habitación doble ) Clínica Juan Pablo II (Habitación Individual) Hospital Doctor Luis Tisné B. Hospital Clínico Univ. de Chile H. Parroquial de Sn Bernardo (Habitación Pluripersonal) Avansalud Providencia (Habitación Doble) Megasalud (A) SANTIAGO 70% 70% 70% 70% 1,0 veces A09 1,0 veces A09 1,0 veces A09 1,0 veces A09 SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE COBERTURA / PRESTADORES