Plan CerradoCódigo 14-PRCF02-16
ELEMENTAL FAMILIA RED CLINICA 02
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$103.946/mes
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL X GRUPAL
FUN Nº
FOLIO
PRESTACIONES (1) % DE
BONIFICACION
SOBRE
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACION
(6)
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(12)
COPAGO
FIJO
(7)
PRESTADORES
DERIVADOS
(B-C)
90%
COBERTURA PREFERENTE/ PRESTADORES
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)
KINESIOLOGIA
PROTESIS Y ORTESIS
2,0 veces AC2
4,0 veces AC2
4,0 veces AC2
70%
70%
Sin Tope
3,0 veces AC2
1,2 veces AC2
4,0 veces AC2
2,0 veces AC2
2,0 veces AC2
2,0 veces AC2
1,8 veces AC2
4,0 veces AC2
1,5 veces AC2
1,2 UF
1,0 veces AC2
1,0 veces AC2
1,0 veces AC2
6,0 veces AC2
CLÍNICA
TABANCURA
CLÍNICA
AVANSALUD
CLÍNICA
BICENTENARIO
4,0 UF
4,0 UF
4,0 UF
3,5 UF
Sin Tope
URGENCIA NORMAL
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
URGENCIA MATERNIDAD
ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA (D) (K)
URGENCIA COMPLEJA (*)
Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y
honorarios médicos solo en Clínica Bicentenario, Clínica Tabancura, Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Hos. Clínico U. de Chile. En Avansalud solo se puede acceder a urgencia adulto.
Copago Fijo de 1,2 UF
Copago Fijo de 1 UF
Copago Fijo de 0,5 UF
Copago Fijo de 3 UF
Copago Fijo de 2 UF
Copago Fijo de 1 UF
Clínica Indisa, Clínica Tabancura
Clínica Bicentenario
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.
COPAGO FIJO POR EVENTO
8 UF (K)
Hos. Clínico U. de Chile
Parroquial de San Bernardo y Hospital del Profesor.
COPAGO FIJO POR EVENTO
6 UF (K)
(Para prestaciones señaladas en la letra L)
90 % SIN TOPE para otras prestaciones
(Habitación Individual - Modalidad Institucional)
CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS (9)
80% Sin Tope en Dar Salud
70% Sin Tope en Integramedica
70 % Sin Tope en Megasalud
50 % Sin Tope en Clínicas Preferentes del PlanEXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (8) 100 UF
TRASLADOS
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (4)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (5)
Sin Tope
1,3 UF
0,7 UF
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS (2)
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (3)
12 UF
70%
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (11)
CIRUGIAS BARIATRICAS Y RINOPLASTICAS
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (O)
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD (P)
18 UF
1,0 UF
1,2 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
CLÍNICA
TABANCURA
CLÍNICA
AVANSALUD
CLÍNICA
BICENTENARIO
90%
CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES (10)
(*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepción de los códigos 0404002, 0404005 y 0404006 para urgencias de maternidad)
ultrasonografía y subgrupo 05 resonancias y procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.
PLAN ELEMENTAL FAMILIA RED CLINICAS 02
14- PRCF02-16
1,5 veces AC2
5 UF14-PRCF02-16
1 / 5
FUN Nº
FOLIO
PRESTACIONES (1) % DE
BONIFICACION
SOBRE
VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACION
(6)
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(12)
COPAGO
FIJO
(7)
PRESTADORES
DERIVADOS
(B-C)
90%
COBERTURA PREFERENTE/ PRESTADORES
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)
KINESIOLOGIA
PROTESIS Y ORTESIS
2,0 veces AC2
4,0 veces AC2
4,0 veces AC2
70%
70%
Sin Tope
3,0 veces AC2
1,2 veces AC2
4,0 veces AC2
2,0 veces AC2
2,0 veces AC2
2,0 veces AC2
1,8 veces AC2
4,0 veces AC2
1,5 veces AC2
1,2 UF
1,0 veces AC2
1,0 veces AC2
1,0 veces AC2
6,0 veces AC2
CLÍNICA
TABANCURA
CLÍNICA
AVANSALUD
CLÍNICA
BICENTENARIO
4,0 UF
4,0 UF
4,0 UF
3,5 UF
Sin Tope
URGENCIA NORMAL
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
URGENCIA MATERNIDAD
ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA (D) (K)
URGENCIA COMPLEJA (*)
Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y
honorarios médicos solo en Clínica Bicentenario, Clínica Tabancura, Clínica Dávila, Clínica Vespucio,
Hos. Clínico U. de Chile. En Avansalud solo se puede acceder a urgencia adulto.
Copago Fijo de 1,2 UF
Copago Fijo de 1 UF
Copago Fijo de 0,5 UF
Copago Fijo de 3 UF
Copago Fijo de 2 UF
Copago Fijo de 1 UF
Clínica Indisa, Clínica Tabancura
Clínica Bicentenario
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y Clínica Avansalud.
COPAGO FIJO POR EVENTO
8 UF (K)
Hos. Clínico U. de Chile
Parroquial de San Bernardo y Hospital del Profesor.
COPAGO FIJO POR EVENTO
6 UF (K)
(Para prestaciones señaladas en la letra L)
90 % SIN TOPE para otras prestaciones
(Habitación Individual - Modalidad Institucional)
CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS (9)
80% Sin Tope en Dar Salud
70% Sin Tope en Integramedica
70 % Sin Tope en Megasalud
50 % Sin Tope en Clínicas Preferentes del PlanEXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (8) 100 UF
TRASLADOS
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (4)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (5)
Sin Tope
1,3 UF
0,7 UF
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS (2)
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (3)
12 UF
70%
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (11)
CIRUGIAS BARIATRICAS Y RINOPLASTICAS
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (O)
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD (P)
18 UF
1,0 UF
1,2 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
CLÍNICA
TABANCURA
CLÍNICA
AVANSALUD
CLÍNICA
BICENTENARIO
90%
CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES (10)
(*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepción de los códigos 0404002, 0404005 y 0404006 para urgencias de maternidad)
ultrasonografía y subgrupo 05 resonancias y procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.
PLAN ELEMENTAL FAMILIA RED CLINICAS 02
14- PRCF02-16
1,5 veces AC2
5 UF14-PRCF02-16
1 / 5
ARANCEL
NOMBRE DEL ARANCEL: AC2 UNIDAD : PESOS
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor
(IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril
siguiente.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
U.F. 6.000 (12)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses
contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ ................... o
al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma.
4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma de
cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud
y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
PRECIO DEL PLAN
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se
utilizará el valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descon-
tar la cotización de la remuneración del cotizante.
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio
se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
MUJER
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
1) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Son aquellos medicamentos y materiales clínicos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones
hospitalarias. Sólo serán objeto de bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Se excluyen
de éste ítem los medicamentos y materiales clínicos por tratamiento de cáncer y hospitalización psiquiátrica; dado que en ambos casos se bonificarán en
los porcentajes y topes específicos definidos para los ítems Drogas Citotóxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalización Psiquiátrica respectivamente.
3) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante
la hospitalización, se deben sumar para considerar la aplicación del tope de bonificación por año contrato. A modo de ejemplo y sin que esta enumeración
sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamentos, exámenes,
consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será
inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la
modalidad libre elección, que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
4) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean
mayores de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal.
5) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo
cuando sean mayores de 55 años.
6) TOPES DE BONIFICACION: Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces el Arancel Consalud (AC2). Los topes en UF se calcularán al valor
oficial registrado por dicha unidad el último día del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestación.
7) REAJUSTES DE LOS COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación
experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del
reajuste.
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° 592IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° 59214-PRCF02-16
2 / 5
NOMBRE DEL ARANCEL: AC2 UNIDAD : PESOS
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor
(IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril
siguiente.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
U.F. 6.000 (12)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses
contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ ................... o
al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma.
4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma de
cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud
y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
PRECIO DEL PLAN
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se
utilizará el valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descon-
tar la cotización de la remuneración del cotizante.
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio
se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
MUJER
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
1) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Son aquellos medicamentos y materiales clínicos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones
hospitalarias. Sólo serán objeto de bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Se excluyen
de éste ítem los medicamentos y materiales clínicos por tratamiento de cáncer y hospitalización psiquiátrica; dado que en ambos casos se bonificarán en
los porcentajes y topes específicos definidos para los ítems Drogas Citotóxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalización Psiquiátrica respectivamente.
3) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante
la hospitalización, se deben sumar para considerar la aplicación del tope de bonificación por año contrato. A modo de ejemplo y sin que esta enumeración
sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamentos, exámenes,
consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será
inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la
modalidad libre elección, que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
4) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean
mayores de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal.
5) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo
cuando sean mayores de 55 años.
6) TOPES DE BONIFICACION: Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces el Arancel Consalud (AC2). Los topes en UF se calcularán al valor
oficial registrado por dicha unidad el último día del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestación.
7) REAJUSTES DE LOS COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación
experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del
reajuste.
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° 592IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° 59214-PRCF02-16
2 / 5
PLAN ELEMENTAL FAMILIA RED CLINICAS 02
14- PRCF02-16
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
8) DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos de uso endovenoso. Excluye medicamentos orales,
medicamentos coadyuvantes, medicamentos hormonales, interferon, interleukina, anticuerpos monoclonales, analgésicos, antihistamínicos, solu-
ciones parenterales, alimentos parenterales y medicamentos estimulantes de colonias.
9) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS: Comprende Medicina General, Pediatría, Obstetricia y Cirugía General.
10) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES: Comprende todas las consultas restantes, no mencionadas en el punto 9.
11) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la boleta
correspondiente.
12) VALORIZACION TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las
prestaciones que correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en
que se bonifica la prestación por un periodo máximo de un año de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación
específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación
genérica con que se encuentre relacionada, ni podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud
asegura, en modalidad libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley Nª19.966 que
establece el Régimen General de Garantías de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
A.1) Los Prestadores Hospitalarios del Plan de Salud serán exclusivamente: Clínica Indisa, Clínica Tabancura, Clínica Bicentenario, Clínica Dávila, Clínica
Vespucio, Clínica Avansalud, Hos. Clínico U. de Chile, Parroquial de San Bernardo y Hospital del Profesor. Este plan no cubre prestaciones realizadas en
centros fuera de los mencionados.
A.2) La Habitación Individual se utilizará según disponibilidad de la clínica y en caso de no existir disponibilidad, se utilizará habitación doble o la siguiente que
exista disponible de menor valor. La bonificación preferente del día cama, tendrá como tope máximo la que corresponde al día cama individual estándar
(habitación con baño privado de menor precio del prestador) y las diferencias de uso por habitaciones superiores (suite, departamentos u otras) serán de cargo
del beneficiario.
B) Las consultas médicas, procedimientos ambulatorios y honorario médicos por prestaciones hospitalarias, tendrán cobertura siempre y cuando sean
efectuadas por médicos en convenio con Consalud. En caso de no cumplir estas condiciones, las prestaciones no tendrán cobertura.
C) La cobertura aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones que forman parte de la capacidad técnica del prestador preferente nominado en el
plan y no se extenderá a aquellas que por falta de tal capacidad, sean otorgadas por prestadores distintos a los de la oferta preferente.
En caso de insuficiencia del prestador preferente del plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de su capacidad técnica y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan de
Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de los prestadores derivados que
se indican en el plan de salud u otro que defina la Isapre. Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas
atenciones de salud específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas
condiciones, serán bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido
en el prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención, sin la autorización expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura
alguna.
En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la
modalidad libre elección, que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha
identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento de
dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los prestadores
antes referidos. En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado
en el plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado no tendrá cobertura. Para que proceda la
bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de
ocurrido el hecho que la motiva. En los casos en que el plazo se cumpla en día feriado, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA
INTEGRAL» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud. Por su parte, la Isapre tendrá
derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que lo autorice expresamente el médico tratante. Si
obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentra, no tendrá cobertura alguna. Los
gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regirá de acuerdo a los puntos
D y E anteriores. El afiliado deberá entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentación respectiva, tales como, documentos de cobro y antecedentes
médicos, traducidos al español y debidamente legalizados en el consulado del país donde recibió la atención de urgencia. El plazo para presentar dicha
documentación, es de 90 días desde la emisión de la factura o boletas.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores individualizados en el plan, respecto
de las decisiones que emanen del Médico respectivo. Para hacer uso de este derecho, el afiliado deberá completar el documento que la Isapre ha elaborado
con tal finalidad, correspondiendo al Médico Director del Plan de Salud, derivar al beneficiario hacia el profesional que entregará la segunda opinión, que
pertenecerá a alguno de los prestadores del plan. De este modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá acceder a la segunda opinión médica, como
asimismo que ella será debidamente considerada por el prestador que corresponda.
H) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos experimentaren una pérdida
total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre deberá comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga
el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
I) CONSALUD ofrecerá un nuevo Plan de Salud al afiliado si este así lo requiere, y su petición se fundamenta en alguna de las siguientes situaciones:
• Modificación del domicilio consignado al incorporarse al plan y que se acredite que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios
a los prestadores individualizados en el plan.
• Incumplimiento por parte de la Isapre de la derivación señalada en el punto C) precedente, o derivación a un prestador distinto de los indicados en el presente
Plan de Salud o por falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
• Falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el Plan.14-PRCF02-16
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14- PRCF02-16
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
8) DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos de uso endovenoso. Excluye medicamentos orales,
medicamentos coadyuvantes, medicamentos hormonales, interferon, interleukina, anticuerpos monoclonales, analgésicos, antihistamínicos, solu-
ciones parenterales, alimentos parenterales y medicamentos estimulantes de colonias.
9) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES BASICAS: Comprende Medicina General, Pediatría, Obstetricia y Cirugía General.
10) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES: Comprende todas las consultas restantes, no mencionadas en el punto 9.
11) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la boleta
correspondiente.
12) VALORIZACION TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las
prestaciones que correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en
que se bonifica la prestación por un periodo máximo de un año de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación
específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación
genérica con que se encuentre relacionada, ni podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud
asegura, en modalidad libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley Nª19.966 que
establece el Régimen General de Garantías de Salud.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
A.1) Los Prestadores Hospitalarios del Plan de Salud serán exclusivamente: Clínica Indisa, Clínica Tabancura, Clínica Bicentenario, Clínica Dávila, Clínica
Vespucio, Clínica Avansalud, Hos. Clínico U. de Chile, Parroquial de San Bernardo y Hospital del Profesor. Este plan no cubre prestaciones realizadas en
centros fuera de los mencionados.
A.2) La Habitación Individual se utilizará según disponibilidad de la clínica y en caso de no existir disponibilidad, se utilizará habitación doble o la siguiente que
exista disponible de menor valor. La bonificación preferente del día cama, tendrá como tope máximo la que corresponde al día cama individual estándar
(habitación con baño privado de menor precio del prestador) y las diferencias de uso por habitaciones superiores (suite, departamentos u otras) serán de cargo
del beneficiario.
B) Las consultas médicas, procedimientos ambulatorios y honorario médicos por prestaciones hospitalarias, tendrán cobertura siempre y cuando sean
efectuadas por médicos en convenio con Consalud. En caso de no cumplir estas condiciones, las prestaciones no tendrán cobertura.
C) La cobertura aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones que forman parte de la capacidad técnica del prestador preferente nominado en el
plan y no se extenderá a aquellas que por falta de tal capacidad, sean otorgadas por prestadores distintos a los de la oferta preferente.
En caso de insuficiencia del prestador preferente del plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de su capacidad técnica y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan de
Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de los prestadores derivados que
se indican en el plan de salud u otro que defina la Isapre. Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas
atenciones de salud específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas
condiciones, serán bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido
en el prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención, sin la autorización expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura
alguna.
En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la
modalidad libre elección, que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha
identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento de
dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los prestadores
antes referidos. En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado
en el plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado no tendrá cobertura. Para que proceda la
bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de
ocurrido el hecho que la motiva. En los casos en que el plazo se cumpla en día feriado, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA
INTEGRAL» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud. Por su parte, la Isapre tendrá
derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que lo autorice expresamente el médico tratante. Si
obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentra, no tendrá cobertura alguna. Los
gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regirá de acuerdo a los puntos
D y E anteriores. El afiliado deberá entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentación respectiva, tales como, documentos de cobro y antecedentes
médicos, traducidos al español y debidamente legalizados en el consulado del país donde recibió la atención de urgencia. El plazo para presentar dicha
documentación, es de 90 días desde la emisión de la factura o boletas.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores individualizados en el plan, respecto
de las decisiones que emanen del Médico respectivo. Para hacer uso de este derecho, el afiliado deberá completar el documento que la Isapre ha elaborado
con tal finalidad, correspondiendo al Médico Director del Plan de Salud, derivar al beneficiario hacia el profesional que entregará la segunda opinión, que
pertenecerá a alguno de los prestadores del plan. De este modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá acceder a la segunda opinión médica, como
asimismo que ella será debidamente considerada por el prestador que corresponda.
H) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos experimentaren una pérdida
total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre deberá comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los
cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga
el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
I) CONSALUD ofrecerá un nuevo Plan de Salud al afiliado si este así lo requiere, y su petición se fundamenta en alguna de las siguientes situaciones:
• Modificación del domicilio consignado al incorporarse al plan y que se acredite que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios
a los prestadores individualizados en el plan.
• Incumplimiento por parte de la Isapre de la derivación señalada en el punto C) precedente, o derivación a un prestador distinto de los indicados en el presente
Plan de Salud o por falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
• Falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el Plan.14-PRCF02-16
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J) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificación será calculada de la siguiente manera:
Enfermedades, Patologías o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:
Las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se efectúen dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrán una bonificación del 25% de la diferencia entre el monto
total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.
En ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el
Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Ejemplo de Aplicación Regla:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000
Cobertura por Atención de Parto:
Para las prestaciones originadas en la atención del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura
será el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestación, multiplicado
por la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el
número total de meses de duración del embarazo.
Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
K) REAJUSTES DE COPAGOS FIJOS: Los copagos fijados en pesos, de acuerdo al presente plan, tanto hospitalarios, ambulatorios y de urgencia integral, podrán reajustarse
los días 01 de abril de cada año en el mismo porcentaje que lo haga el Arancel.
REAJUSTE DE COPAGOS FIJOS EN PESOS
L) INTERVENCIONES HOSPITALARIAS QUE DAN DERECHO A COPAGO FIJO POR EVENTO
L ) Listado de intervenciones afectas a copago fijo por evento:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
2004006 CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMIA
2004003 PARTO PRESENTACION CEFALICA O PODALICA C/S EPISIOTOMIA
1802081 COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA, PROC. COMPLETO
2104159 MENISCECTOMIA U OTRAS INTERVENCIONES POR VIA ARTROSCOPI
1202078 CIRUGIA FOTOREFRACTIVA O FOTOTERAPEUTICA DE CORNEA, CUALQUIER TÉCNICA
1802001 DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL O CUALQUIERA OTRA HERNI
1302029 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA
1902082 CIRCUNCISION(INCLUYE SECCION DEL FRENILLO, Y/O DE SINEQ
1902090 LITIASIS RENAL TRAT. POR ONDA DE CHOQUE(LITOTRIPSIA EXT
2003010 HISTERECTOMIA POR VIA ABDOMINAL,C/S ANEXECTOMIA UNI O B
2004001 ABORTO RETENIDO, VACIAMIENTO DE(INCLUYE LA INDUCCION EN
2004002 RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO POR METORRAGI
1103049 HERNIA NUCLEO PULPOSO, ESTENORRAQUIS, ARACNOIDITIS , FI
1703030 SAFENECTOMIA INTERNA Y/O EXTERNA, UNILATERAL
1103066 SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO O DEL TARSO U OTRO, TRAT.
1802003 HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LA LINEA BLANCA O
1902075 VARICOCELE UNILATERAL, TRAT.QUIR.
1803018 HEMORROIDECTOMIA (INCLUYE OTRAS OPERACIONES COMPLEMENTA
1302028 ADENOIDECTOMIA (PROC.AUT.)
2104190 HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRAT. QUIR. COMPLETO (CUALQUIE
2002002 MASTECT.PARC.(CUADRANT.O SIMIL.)O TOTAL S/VACIAM.GANGLI
2002003 MASTECT.RADIC.O TUMORECT.C/VACIAM.GANGLI.O MASTECT.TOTA
2003012 CONIZACION Y/O AMPUTACION DEL CUELLO, DIAGNOSTICA Y/O T
2104181 RUPTURA TENDON DE AQUILES O TIBIAL POSTERIOR, TENORRAFI
M ) Ante la eventualidad de existir dos o mas intervenciones hospitalarias en un mismo evento, se bonificará de acuerdo a la prestación principal que originó la
hospitalización.
N ) Si el afiliado, producto de la atención de urgencia integral, debe quedar hospitalizado, deberá cancelar el copago fijo que corresponda de acuerdo al tipo de atención
señalado en el cuadro "ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA" mas el copago correpondiente a la hospitalización respectiva.14-PRCF02-16
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Enfermedades, Patologías o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:
Las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se efectúen dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrán una bonificación del 25% de la diferencia entre el monto
total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.
En ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el
Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Ejemplo de Aplicación Regla:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000
Cobertura por Atención de Parto:
Para las prestaciones originadas en la atención del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura
será el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestación, multiplicado
por la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el
número total de meses de duración del embarazo.
Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
K) REAJUSTES DE COPAGOS FIJOS: Los copagos fijados en pesos, de acuerdo al presente plan, tanto hospitalarios, ambulatorios y de urgencia integral, podrán reajustarse
los días 01 de abril de cada año en el mismo porcentaje que lo haga el Arancel.
REAJUSTE DE COPAGOS FIJOS EN PESOS
L) INTERVENCIONES HOSPITALARIAS QUE DAN DERECHO A COPAGO FIJO POR EVENTO
L ) Listado de intervenciones afectas a copago fijo por evento:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
2004006 CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGECTOMIA
2004003 PARTO PRESENTACION CEFALICA O PODALICA C/S EPISIOTOMIA
1802081 COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA, PROC. COMPLETO
2104159 MENISCECTOMIA U OTRAS INTERVENCIONES POR VIA ARTROSCOPI
1202078 CIRUGIA FOTOREFRACTIVA O FOTOTERAPEUTICA DE CORNEA, CUALQUIER TÉCNICA
1802001 DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL O CUALQUIERA OTRA HERNI
1302029 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA
1902082 CIRCUNCISION(INCLUYE SECCION DEL FRENILLO, Y/O DE SINEQ
1902090 LITIASIS RENAL TRAT. POR ONDA DE CHOQUE(LITOTRIPSIA EXT
2003010 HISTERECTOMIA POR VIA ABDOMINAL,C/S ANEXECTOMIA UNI O B
2004001 ABORTO RETENIDO, VACIAMIENTO DE(INCLUYE LA INDUCCION EN
2004002 RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO POR METORRAGI
1103049 HERNIA NUCLEO PULPOSO, ESTENORRAQUIS, ARACNOIDITIS , FI
1703030 SAFENECTOMIA INTERNA Y/O EXTERNA, UNILATERAL
1103066 SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO O DEL TARSO U OTRO, TRAT.
1802003 HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LA LINEA BLANCA O
1902075 VARICOCELE UNILATERAL, TRAT.QUIR.
1803018 HEMORROIDECTOMIA (INCLUYE OTRAS OPERACIONES COMPLEMENTA
1302028 ADENOIDECTOMIA (PROC.AUT.)
2104190 HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRAT. QUIR. COMPLETO (CUALQUIE
2002002 MASTECT.PARC.(CUADRANT.O SIMIL.)O TOTAL S/VACIAM.GANGLI
2002003 MASTECT.RADIC.O TUMORECT.C/VACIAM.GANGLI.O MASTECT.TOTA
2003012 CONIZACION Y/O AMPUTACION DEL CUELLO, DIAGNOSTICA Y/O T
2104181 RUPTURA TENDON DE AQUILES O TIBIAL POSTERIOR, TENORRAFI
M ) Ante la eventualidad de existir dos o mas intervenciones hospitalarias en un mismo evento, se bonificará de acuerdo a la prestación principal que originó la
hospitalización.
N ) Si el afiliado, producto de la atención de urgencia integral, debe quedar hospitalizado, deberá cancelar el copago fijo que corresponda de acuerdo al tipo de atención
señalado en el cuadro "ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA" mas el copago correpondiente a la hospitalización respectiva.14-PRCF02-16
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P) TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD: Corresponde a la cobertura de los tratamientos de infertilidad a excepción de los PAD FONASA códigos 2502009 y 2502010
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE
NOMBRE:
RUT:
FECHA:
FIRMA AFILIADO:
NOMBRE:
RUT:
FECHA:
HUELLA DACTILAR AFILIADO
PAD DENTAL FONASA
O ) Podrán acceder a la bonificación de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses
29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales.
Los códigos FONASA de los PAD sujetos a cobertura son: 25-03-001, 25-03-002, 25-03-003, 25-03-004, 25-03-005 y 25-03-006
La cobertura se entregará vía IMED en los prestadores en convenio y de acceder a la prestación en un prestador sin convenio la cobertura se entregará vía
reembolso.14-PRCF02-16
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CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE
NOMBRE:
RUT:
FECHA:
FIRMA AFILIADO:
NOMBRE:
RUT:
FECHA:
HUELLA DACTILAR AFILIADO
PAD DENTAL FONASA
O ) Podrán acceder a la bonificación de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses
29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales.
Los códigos FONASA de los PAD sujetos a cobertura son: 25-03-001, 25-03-002, 25-03-003, 25-03-004, 25-03-005 y 25-03-006
La cobertura se entregará vía IMED en los prestadores en convenio y de acceder a la prestación en un prestador sin convenio la cobertura se entregará vía
reembolso.14-PRCF02-16
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