PLAN SALUD CONTROLADA 3-14-PSC3-13 (Plan Cerrado) En, adede, entre el afiliado Don (ña)Domiciliado (a) en Profesión u oficioCédula Nacional de Identidad Nºy laISAPRE CONSALUD S.A.,representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8, ambos con domicilio en Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente Plan de Salud Complementario. P L A N D E S A L U D C O M P L E M E N T A R I O FUN Nº FOLIO TIPO DE PLAN:INDIVIDUALGRUPAL PRESTACIONES(1)PORCENTAJE DE BONIFICACION SOBRE VALOR REAL TOPE DE BONIFI- CACION N° DE VECES EL ARANCEL MAXIMO DE BONIFICACION PARA DETERMINADAS PRESTACIONES (6) COPAGO FIJO (5) PRESTADORES DERIVADOS 1,8 Veces A09 0,8 Veces A09 1,8 Veces A09 2,2 Veces A09 1,0 Veces A09 $ 3.000 (9) $ 4.500 (9) 90% 80% 80% 80% 80% 70% 70% 70% 2,0 Veces A09 1,5 Veces A09 3,0 Veces A09 3,0 Veces A09 1,0 UF 1 Veces A09 1 Veces A09 1 Veces A09 100 UF Sin Tope 1,0 UF 1,0 UF 1,0 UF Sin Tope Sin Tope Sin Tope $ 70.000 Sin Tope COBERTURA / PRESTADORES • AVANSALUD • CLÍNICA BICEN- TENARIO • CLÍNICA TABANCURA • CLÍNICA ARAUCO SALUD H O S P I T A L A R I A S A M B U L A T O R I A S O T R A S 100%SIN TOPE DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA DIA CAMA : SALA CUNA DIA CAMA : UTI DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA PROCEDIMIENTOS PABELLON HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS KINESIOLOGIA MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS PROTESIS / ORTESIS CONSULTA MÉDICO DE CABECERA(B) CONSULTA ESPECIALIDADES(B) EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA DIA CAMA OBSERVACION HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS PABELLON AMBULATORIO PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA KINESIOLOGIA FONOAUDIOLOGIA PROTESIS / ORTESIS DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA TRASLADOS (7) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3) ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8) CIRUGIAS BARIATRICAY FOTORREACTIVA CON LASER (LASIK) CiRUGIA RINOPLASTICA TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2) PAD DENTAL FONASA (O) MEGASALUDSantiagoSin Tope Sin Tope ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA (D) (Ñ) (9) Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope 1,2 UF 1,2 UF 0,9 UF 0,9 UF Sin Tope Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honora- rios médicos solo en Hospital Clínico U. de Chile. En Avansalud solo se puede acceder a urgencia adulto. URGENCIA NORMALURGENCIA COMPLEJA (*) URGENCIA ADULTO URGENCIA PEDIATRICA URGENCIA MATERNIDAD Copago Fijo de $ 20.000 Copago Fijo de $ 15.000 Copago Fijo de $ 8.000 Copago Fijo de $ 65.000 Copago Fijo de $ 40.000 Copago Fijo de $ 20.000 80% • AVANSALUD • CLÍNICA BICEN- TENARIO • CLÍNICA TABANCURA • CLÍNICA ARAUCO SALUD 100% 70% SIN TOPE 1,0 UF Sin Tope 100 UF (*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepción de los códigos 0404002, 0404005 y 0404006 para urgencias de maternidad) ultrasonografía y subgrupo 05 resonancias y procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital. $ 200.000(9) POR EVENTO (Para prestaciones señaladas en la letra N) (Para otras prestaciones) Hosp. Parroquial San Bernardo Hosp. del Profesor Hospital Clínico U. de Chile Clínica Quilín Clínica Avansalud Clínica Juan Pablo II (Habitación Individual, Médicos staff de Megasalud)100 UF 90 % SIN TOPE POR EVENTO SIN TOPE 80% CONSULTA DE URGENCIACopago fijo de $ 8.000 (9) en Hospital Parroquial de San Bernardo y Hospital del Profesor.
14-PSC3-13 1 / 5 NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES 1 ) PRESTACIONES a)Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama, a excepción del día cama observación. También se considerarán para los efectos de su bonificación, que son prestaciones hospitalarias aquellas que utilicen pabellón quirúrgico 5 o superior, según la calificación que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna “Código de Pabellón” o “C.P.” b)Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior. c)Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificación, el valor del arancel estará directamente relacionado con el nivel del pabellón asociado a la prestación principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y materiales clínicos por tratamiento de cáncer. 2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA:La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante la hospitalización, se deben sumar en un año de beneficios para considerar la aplicación del tope de bonificación. A modo de ejemplo y sin que esta enumeración sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamen- tos, exámenes, consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada. Los prestadores hospitalarios serán exclusivamente los definidos en la Letra A.1) de las Condiciones y Caracteristicas del Plan Cerrado. En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre elección, que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966. A)Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B)Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) A)Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B)Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) 1)Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2)Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas. 3)Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ ............................. o al menos, alcance un 85% de dicha suma. 4)Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5)Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA:En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes de cotización de salud. TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO U.F. 2.000(6) NOMBRE DEL ARANCEL: 09UNIDAD : PESOS ARANCEL El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste. Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. PRECIO DEL PLAN VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR VALOR BASE El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad: U.F. U.F. TIEMPOS DE ESPERA - CONSULTAS MEDICAS ENATENCIONPRIMARIA - CONSULTAS MEDICAS ENESPECIALIDAD - EXAMENES - PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS - INTERVENCIONES QUIRURGICAS - HOSPITALIZACIONES ENOTORRINO- OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA Nº Días CorridosInicio del Tiempo de Espera 5 7 4 10 14 30 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo de Espera en nuestras oficinas. El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará el valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de la remuneración del cotizante. TIPO DE BENEFICIARIO EDADCOTIZANTECARGAS HOMBREMUJERMUJERHOMBRE 0 a menos de 2 años 2 a menos de 5 años 5 a menos de 10 años 10 a menos de 15 años 15 a menos de 20 años 20 a menos de 25 años 25 a menos de 30 años 30 a menos de 35 años 35 a menos de 40 años 40 a menos de 45 años 45 a menos de 50 años 50 a menos de 55 años 55 a menos de 60 años 60 a menos de 65 años 65 a menos de 70 años 70 a menos de 75 años 75 a menos de 80 años 80 y más años 1,80 0,80 0,80 0,80 1,30 2,17 2,50 2,78 2,60 2,45 2,70 2,99 3,34 3,70 3,70 4,00 4,30 4,80 1,80 0,80 0,60 0,60 0,60 0,60 0,70 1,00 1,05 1,26 1,30 1,75 1,90 2,60 3,70 4,00 4,50 5,00 1,80 0,80 0,60 0,60 0,75 1,00 1,40 1,60 1,60 1,60 1,75 2,10 2,20 2,70 3,70 4,00 4,30 4,80 1,80 0,80 0,70 0,70 0,70 0,70 0,90 1,00 1,05 1,26 1,40 1,75 2,22 2,70 3,70 4,00 4,50 5,00