PLAN SALUD TOTAL 900 - 14-PST900-11(Plan Cerrado) En, adede, entre el afiliado Don (ña)Domiciliado (a) en Profesión u oficioCédula Nacional de Identidad Nºy laISAPRE CONSALUD S.A.,representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8, ambos con domicilio en Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente Plan de Salud Complementario. P L A N D E S A L U D C O M P L E M E N T A R I O FUN Nº FOLIO TIPO DE PLAN:INDIVIDUALGRUPAL PRESTACIONES(1) PORCENTAJE DE BONIFICACION SOBRE VALOR REAL TOPE DE BONIFI- CACION N° DE VECES EL ARANCEL MAXIMO DE BONIFICACION PARA DETERMINADAS PRESTACIONES (6)COPAGO FIJO (5) PRESTADORES DERIVADOS $ 40.600 POR EVENTO 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope 1,0 Veces A09 0,8 Veces A09 1,2 Veces A09 0,7 Veces A09 0,9 Veces A09 $ 2.030 $ 3.045 90% 80% 80% 80% 80% 80% 70% 70% 70% 70% 1,9 Veces A09 0,8 Veces A09 0,9 Veces A09 0,9 Veces A09 2,5 UF 3,0 UF 1 Veces A09 1 Veces A09 1 Veces A09 1 Veces A09 100 UF Sin Tope 0,9 UF 1,0 UF 4,0 UF 3,5 UF Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope COBERTURA / PRESTADORES Sin Tope $ 70.000 * Clínica Bicentenario * Clínica Arauco Salud * Avansalud Providencia * Clínica Tabancura (Habitación Individual, Médicos staff de Megasalud) • AVANSALUD • CLÍNICA BICEN- TENARIO • CLÍNICA TABANCURA COPAGO 20% (con máximo de $15.000) H O S P I T A L A R I A S A M B U L A T O R I A S O T R A S 100%SIN TOPE DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA DIA CAMA : SALA CUNA DIA CAMA : UTI DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA PROCEDIMIENTOS PABELLON HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS KINESIOLOGIA PROTESIS / ORTESIS HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2) CONSULTA MÉDICO DE CABECERA CONSULTA ESPECIALIDADES EXAMENES DE LABORATORIO IMAGENOLOGIA DIA CAMA OBSERVACION HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS PABELLON AMBULATORIO PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA KINESIOLOGIA FONOAUDIOLOGIA PROTESIS / ORTESIS DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA TRASLADOS (7) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3) ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8) MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA CIRUGIA FOTORREACTIVA CON LASER (Lasik), CIRUGIA BARIATRICA CiRUGIA RINOPLASTICA TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD MEGASALUD Santiago Sin Tope Sin Tope • AVANSALUD • CLÍNICA BICENTENARIO • CLÍNICA TABANCURA Clínica Bicentenario, Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Parroquial de San Bernardo. PRESTACIONES AMBULATORIAS DE URGENCIA Copago Fijo de $6.090 en Clínica Bicentenario y Copago Fijo de $8.120 en Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Parroquial de San Bernardo. 70% Sin Tope solo en Clínica Bicentenario. EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA, PROCEDIMIENTOS, PABELLÓN y HONORARIOS MÉDICOS. CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope 1,2 UF 0,9 UF 0,7 UF Sin Tope Hospital Clínico Univ. de Chile, Clínica Juan Pablo II y Parroquial de San Bernardo (Habitación Pluripersonal, Modalidad Institucional)