C O N T R A T OD ES A L U DP R E V I S I O N A L FUN Nº FOLIO TIPO DE PLAN:INDIVIDUALGRUPAL En, adede, entre el afiliado Don (ña)Domiciliado (a) en Profesión u oficioCédula Nacional de Identidad Nºy la ISAPRE CONSALUD S.A.,representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8, ambos con domicilio en Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente Contrato de Salud Previsional. El presente Contrato de Salud Previsional se celebra en conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 18.933, y sus modificaciones. El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos: a)Condiciones Generales. b)Plan de Salud. c)Declaración de Salud. d)Formulario Unico de Notificación. (F.U.N.) e)Arancel o Catálogo Valorizado de Prestaciones. Los mencionados documentos serán firmados por el afiliado y la Isapre, a excepción del Arancel, que sólo será firmado por CONSALUD. Esta institución de salud tiene en sus oficinas de atención de público, ejemplares del referido Arancel para consulta exclusiva de los afiliados y beneficiarios del Plan. TITULO PRIMERO:DISPOSICIONES GENERALES. TITULO SEGUNDO:PLAN DE SALUD. DIA CAMA: CIRUGIA, PEDIATRIA, GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA: SALA CUNA DIA CAMA : UTI DIA CAMA: INCUBADORA, INTERMEDIO, OBSERVACION, AISLAMIENTO EXAMENES LABORATORIO IMAGENOLOGIA PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGIA PABELLON MEDICAMENTOS HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS CONSULTA MEDICA EN HOSPITALIZACION INTERCONSULTA HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2) CONSULTA MEDICA EXAMENES LABORATORIO IMAGENOLOGIA PROCEDIMIENTOS DIA CAMA OBSERVACION KINESIOLOGIA PABELLON HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA FONOAUDIOLOGIA DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA(7) TRASLADOS PROTESIS / ORTESIS ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3) ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS PRESTACIONES H O S P I T A L A R I A S COBERTURA EN LIBRE ELECCION PORCENTAJE DE BONIFICACION SOBRE VALOR REAL TOPE DE BONIFICACION Nº DE VECES EL ARANCEL EN UNIDAD DE FOMENTO (U.F.) (5) A M B U L A T O R I A S O T R A S 7,0 7,0 2,0 20,0 1,5 7,0 7,0 90% SIN TOPE VALOR FACTURA En cualquier Clínica o establecimiento hospitalario del País 70% 70% 80% 90% 90% MAXIMO DE BONIFICACION PARA DETERMINADAS PRESTACIONES ( U.F.) (6) (1) 2,51,8 2,6 2,6 2,6 15,0 2,2 6,7 6,7 8,5 4,7 6,0 16,0 15,0 4,0 3,5 8,2 4,9 4,9 2,2 2,2 PLAN DE SALUD MAGNO - CONSALUD47 - LA1347-LA13 1 / 2