Libre ElecciónCódigo 1025
1025
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$185.124/mes
ISAPRE NORMEDICA S.A.
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
ARTÍCULO 1 : DISPOSICIONES GENERALES
Sr.(a) _____________________________________________________________________ R.U.T. ______________________________________________
Domicilio _____________________________________________________________________ Comuna ________________________________________
Ciudad ______________________________________________ Fono _________________ Nacionalidad ________________________________
Se ha convenido en celebrar el presente contrato, bajo las normas de la Ley 18.933 de 1990 modificada por la Ley 19.381 de 1995, sus modificaciones y normas
de complemento, las que prevalecerán sobre toda norma contractual en caso de conflicto.
Documentos integrantes del contrato :
a) Plan Complementario.
b) Condiciones Generales.
c) Declaración de Salud.
d) Formulario Unico de Notificación.
e) Selección de Prestaciones Valorizadas.
Estos documentos son firmados por las partes contratantes
f) Arancel de Isapre Normédica S.A. refrendado por el representante legal de Isapre Normédica y a disposición de los afiliados en las oficinas de la Isapre.
ARTÍCULO 2 : PLAN COMPLEMENTARIO
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación, los topes máximos por beneficiario y el precio del plan se indican a continuación:
CODIGO:
NORMEDICA, TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL: X F.U.N:
SU ISAPRE DEL NORTE GRUPAL: FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100%
1.3 DIA CAMA OBSERVACION SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL A 5,4 U.F.
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DIA CAMA ES MAYOR A 5,4 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (NOTA 8.7.)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2,00 10,00 UF
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 32,00
1.10 INSUMOS 5,00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 24,10 UF
2. OTRAS PRESTACIONES 80%
3. HONORARIOS MEDICOS
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS 3,00
3.2 MATRONA 2,60
4. CONSULTA
4.1. MEDICA GENERAL 0,63
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0,63
4.3. OFTALMOLOGICA 0,63
4.4. DOMICILIO 0,63
4.5. PSIQUIATRICA 0,63 4,00 UF
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0,63 4,00 UF
5. OTRAS PRESTACIONES
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
5.1 EXAMENES LABORATORIO 85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
5.2 IMAGENOLOGIA 80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
5.3 SCANNER 2,60
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 2,60
5.5 FONOAUDIOLOGIA 2,80 8,00 UF
5.6 KINESIOLOGIA 2,80 8,00 UF
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 1,70
5.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,60
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 24,10 U.F.
6.2 CRISTALES (Nota 8.2.) 1,20 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,55 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0,63
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0,63
8. NOTAS EXPLICATIVAS
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Grupo de Cotizante Carga
Edad Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,00 1,00 0,50 0,50
2 a menos de 5 años 1,00 1,00 0,50 0,50
5 a menos de 10 años 1,00 1,00 0,50 0,50
10 a menos de 15 años 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 años 1,00 1,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 años 1,00 1,50 0,80 0,90
25 a menos de 30 años 1,00 1,50 0,80 0,90
30 a menos de 35 años 1,00 1,50 0,85 0,90
35 a menos de 40 años 1,00 1,50 0,85 0,90
40 a menos de 45 años 1,00 1,30 0,75 0,80
45 a menos de 50 años 1,00 1,30 0,75 0,80
50 a menos de 55 años 1,30 2,00 0,75 0,80
55 a menos de 60 años 1,50 3,00 1,50 1,50
60 a menos de 65 años 2,50 3,00 1,50 1,50
65 a menos de 70 años 4,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 años 5,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 años 5,00 3,00 3,00 3,00
80 y más años 5,00 3,00 3,00 3,00
PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
9. Nombre del arancel referencial :
10. Tope general anual por beneficiario :
NOMBRE: LINEA NUEVA PUKARA III REGION 1025
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
80%
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
SIN TOPE
100%
CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
100%
80%
50%
U.F.
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes
de atención respectivas.
Las prestaciones y demás beneficios del Plan Complementario los otorgará Isapre Normédica, a partir del mes subsiguiente de la fecha que se registra en este mismo documento, salvo que los efectos de un contrato anterior
celebrado con otra Isapre siguieran vigentes a esa fecha, en cuyo caso se otorgarán a partir del día siguiente de aquel en que se extinguen estos efectos.
En _________________________ con fecha _________________entre Isapre Normédica S.A. Rut. 95.078.000 - 2, en adelante Normédica, registrada bajo el código N° 70, representada por su Gerente General, Sr. Manuel Berrios
Vera, chileno, casado, R.U.T. 6.045.292 - K, ambos con domicilio legal en Antofagasta, Avda. Manuel Antonio Matta N°1868 2° Piso; por una parte y por la otra el afiliado(a):
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible en las oficinas de la Isapre.
PESOS
SIN TOPE
80%
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
3500 U.F.
ISAPRE NORMEDICA S.A FIRMA DEL COTIZANTE
PRECIO TOTAL DEL PLAN según composición del grupo de Beneficiarios U.F.
ARANCEL NORMEDICA
UNIDAD DEL ARANCEL
ARANCEL NORMEDICA
A+N
PESOS
PLANA M B U L A T O R I ASOTRASURGENCIAS HOSPITALARIAS
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
ARTÍCULO 1 : DISPOSICIONES GENERALES
Sr.(a) _____________________________________________________________________ R.U.T. ______________________________________________
Domicilio _____________________________________________________________________ Comuna ________________________________________
Ciudad ______________________________________________ Fono _________________ Nacionalidad ________________________________
Se ha convenido en celebrar el presente contrato, bajo las normas de la Ley 18.933 de 1990 modificada por la Ley 19.381 de 1995, sus modificaciones y normas
de complemento, las que prevalecerán sobre toda norma contractual en caso de conflicto.
Documentos integrantes del contrato :
a) Plan Complementario.
b) Condiciones Generales.
c) Declaración de Salud.
d) Formulario Unico de Notificación.
e) Selección de Prestaciones Valorizadas.
Estos documentos son firmados por las partes contratantes
f) Arancel de Isapre Normédica S.A. refrendado por el representante legal de Isapre Normédica y a disposición de los afiliados en las oficinas de la Isapre.
ARTÍCULO 2 : PLAN COMPLEMENTARIO
Las prestaciones, los porcentajes de cobertura y topes de bonificación, los topes máximos por beneficiario y el precio del plan se indican a continuación:
CODIGO:
NORMEDICA, TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL: X F.U.N:
SU ISAPRE DEL NORTE GRUPAL: FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100%
1.3 DIA CAMA OBSERVACION SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL A 5,4 U.F.
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DIA CAMA ES MAYOR A 5,4 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (NOTA 8.7.)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2,00 10,00 UF
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 32,00
1.10 INSUMOS 5,00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 24,10 UF
2. OTRAS PRESTACIONES 80%
3. HONORARIOS MEDICOS
3.1 MEDICOS QUIRURGICOS 3,00
3.2 MATRONA 2,60
4. CONSULTA
4.1. MEDICA GENERAL 0,63
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0,63
4.3. OFTALMOLOGICA 0,63
4.4. DOMICILIO 0,63
4.5. PSIQUIATRICA 0,63 4,00 UF
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0,63 4,00 UF
5. OTRAS PRESTACIONES
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
5.1 EXAMENES LABORATORIO 85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
5.2 IMAGENOLOGIA 80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
(nota 8.8.)
5.3 SCANNER 2,60
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 2,60
5.5 FONOAUDIOLOGIA 2,80 8,00 UF
5.6 KINESIOLOGIA 2,80 8,00 UF
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 1,70
5.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,60
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 24,10 U.F.
6.2 CRISTALES (Nota 8.2.) 1,20 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,55 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0,63
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0,63
8. NOTAS EXPLICATIVAS
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Grupo de Cotizante Carga
Edad Masculino Femenino Masculino Femenino
0 a menos de 2 años 1,00 1,00 0,50 0,50
2 a menos de 5 años 1,00 1,00 0,50 0,50
5 a menos de 10 años 1,00 1,00 0,50 0,50
10 a menos de 15 años 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 años 1,00 1,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 años 1,00 1,50 0,80 0,90
25 a menos de 30 años 1,00 1,50 0,80 0,90
30 a menos de 35 años 1,00 1,50 0,85 0,90
35 a menos de 40 años 1,00 1,50 0,85 0,90
40 a menos de 45 años 1,00 1,30 0,75 0,80
45 a menos de 50 años 1,00 1,30 0,75 0,80
50 a menos de 55 años 1,30 2,00 0,75 0,80
55 a menos de 60 años 1,50 3,00 1,50 1,50
60 a menos de 65 años 2,50 3,00 1,50 1,50
65 a menos de 70 años 4,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 años 5,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 años 5,00 3,00 3,00 3,00
80 y más años 5,00 3,00 3,00 3,00
PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
9. Nombre del arancel referencial :
10. Tope general anual por beneficiario :
NOMBRE: LINEA NUEVA PUKARA III REGION 1025
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
80%
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
SIN TOPE
100%
CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
100%
80%
50%
U.F.
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes
de atención respectivas.
Las prestaciones y demás beneficios del Plan Complementario los otorgará Isapre Normédica, a partir del mes subsiguiente de la fecha que se registra en este mismo documento, salvo que los efectos de un contrato anterior
celebrado con otra Isapre siguieran vigentes a esa fecha, en cuyo caso se otorgarán a partir del día siguiente de aquel en que se extinguen estos efectos.
En _________________________ con fecha _________________entre Isapre Normédica S.A. Rut. 95.078.000 - 2, en adelante Normédica, registrada bajo el código N° 70, representada por su Gerente General, Sr. Manuel Berrios
Vera, chileno, casado, R.U.T. 6.045.292 - K, ambos con domicilio legal en Antofagasta, Avda. Manuel Antonio Matta N°1868 2° Piso; por una parte y por la otra el afiliado(a):
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible en las oficinas de la Isapre.
PESOS
SIN TOPE
80%
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
3500 U.F.
ISAPRE NORMEDICA S.A FIRMA DEL COTIZANTE
PRECIO TOTAL DEL PLAN según composición del grupo de Beneficiarios U.F.
ARANCEL NORMEDICA
UNIDAD DEL ARANCEL
ARANCEL NORMEDICA
A+N
PESOS
PLANA M B U L A T O R I ASOTRASURGENCIAS HOSPITALARIAS