Libre Elección
1AC9E90618
BE CLEVER ACTIVO 90E 9000 18
Puntuación del plan 8,6
Plan no comercializable
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 90E 9000 18 FUN N°:
Código: 1AC9E90618 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES % de bonificación Tope de
bonificación
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
100% Sin Tope Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
50% Sin Tope
Prestadores Nuevos (1.l)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 26.00 UF
Medicamentos (1.k)
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Honorarios médicos quirúrgicos
100%
5.20 VA
Visita por médico tratante 2.30 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 2.30 UF
Procedimientos (1.c) 4.80 VA
Drogas Biológicas 20.00 UF 60.00 UF
Quimioterapia (2.g) 20.00 UF 60.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 22.00 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 5.34 VA
Fonoaudiología 4.84 VA 6.60 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
90%
2.80 UF
Sin Tope
Consulta Oftalmológica 2.80 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 2.80 UF
Exámenes de laboratorio 3.60 VA
Histopatología 3.60 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3.74 VA
Radioterapia 4.18 VA
Procedimientos (1.c) 4.18 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.18 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.83 VA
Prótesis y órtesis 5.32 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 4.18 VA
Fonoaudiología 4.84 VA 6.60 UF
Consulta Psiquiatría 1.40 UF 14.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 7.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 7.00 VA 14.00 UF
Kinesiología y fisioterapia 3.63 VA 18.15 UF
Quimioterapia (2.g) 14.30 UF 42.90 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 4.18 VA 12.54 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.k) 40% 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40% 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90% 3.50 VA 14.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA, ABORTO
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i)
80%
2.20 UF 2.20 UF
Traslados médicos (1.f) 5.34 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.h) 5.00 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) Sin Tope
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Código: 1AC9E90618 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES % de bonificación Tope de
bonificación
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
100% Sin Tope Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
50% Sin Tope
Prestadores Nuevos (1.l)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 26.00 UF
Medicamentos (1.k)
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Honorarios médicos quirúrgicos
100%
5.20 VA
Visita por médico tratante 2.30 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 2.30 UF
Procedimientos (1.c) 4.80 VA
Drogas Biológicas 20.00 UF 60.00 UF
Quimioterapia (2.g) 20.00 UF 60.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 22.00 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 5.34 VA
Fonoaudiología 4.84 VA 6.60 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
90%
2.80 UF
Sin Tope
Consulta Oftalmológica 2.80 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 2.80 UF
Exámenes de laboratorio 3.60 VA
Histopatología 3.60 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 4.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 3.74 VA
Radioterapia 4.18 VA
Procedimientos (1.c) 4.18 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 4.18 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.83 VA
Prótesis y órtesis 5.32 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 4.18 VA
Fonoaudiología 4.84 VA 6.60 UF
Consulta Psiquiatría 1.40 UF 14.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 7.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 7.00 VA 14.00 UF
Kinesiología y fisioterapia 3.63 VA 18.15 UF
Quimioterapia (2.g) 14.30 UF 42.90 UF
Atención integral de nutricionista (2.f) 4.18 VA 12.54 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.k) 40% 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40% 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90% 3.50 VA 14.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA, ABORTO
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i)
80%
2.20 UF 2.20 UF
Traslados médicos (1.f) 5.34 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.h) 5.00 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) Sin Tope
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 90E 9000 18
Código: 1AC9E90618
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 7000
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 90E 9000 18
Código: 1AC9E90618
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 7000
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 90E 9000 18
Código: 1AC9E90618
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que
contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea,
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera
que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye
todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box
Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación
de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para
el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y
procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y
29 días que presenten caries en una o más piezas dentales.
1.l) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las
autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización
de este plan complementario de salud, correspondiente al 11/06/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores
obtendrán la bonificación que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor
cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
Código: 1AC9E90618
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que
contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea,
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera
que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye
todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box
Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación
de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para
el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y
procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y
29 días que presenten caries en una o más piezas dentales.
1.l) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las
autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización
de este plan complementario de salud, correspondiente al 11/06/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores
obtendrán la bonificación que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor
cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.