ALEMANA 7000 % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 7.00UF 7.00UF 7.00UF 7.00UF 5.40VA 1.80VA Histopatología1.98VA 2.00VA 1.80VA 1.44VA 50.00UF 3.00VA 1.00UF 1.80VA4.50UF 50.00UF 7.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)12.50UF 1.87VA25.00UF 0.63UF25.00UF 0.90UF 1.13UF Histopatología1.98VA Laboratorio1.80VA 1.80VA 1.44VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.00VA Box ambulatorio(i)2.50VA Derecho de Pabellón(i)1.80VA Procedimientos(c)2.00VA 1.80VA4.50UF 0.70UF 1.00UF5.00UF 5.00VA5.00UF 5.00VA5.00UF Atención Integral de enfermería y Nutricionista(I)2.00VA 3.56VA4.63UF Óptica(g)1.80VA0.72UF Prótesis y Ortesis3.11VA Traslados(h)4.67VA 4.22UF12.65UF Cobertura Internacional Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl 2.70 70% Sin Tope Clínica Alemana 90% Sin Tope Centros Integramedica Medicamentos Ambulatorios(j) Psiquiatría Ambulatoria Exámenes Fonoaudiología 7 días (*) Staff AMCA Clínica Alemana Sin Tope 15 días Sin Tope Sin Tope 30 días Sólo cobertura Libre Elección 80Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope Consulta Psiquiatría La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. OTROS (Restricciones) (a.1) Consulta Médica INDIVIDUAL NACIONAL UF - Veces Arancel HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA FUN Nº UF 90 Clínica Alemana Tope Bonificación UF - Veces Arancel CODIGO DE PLAN:1ALE700012 a) Cobertura Preferente Medicamentos en hospitalización(k) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Día Cama Especialidades TIPO DE PLAN: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UTI-UCI Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumos(k) LIBRE ELECCIÓN Clínica Santa María - Clínica Avansalud Providencia Clínica Santa María Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)( c) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Kinesiterapia PRESTADORES DERIVADOS(a.1.2) PRESTACIONES AMBULATORIAS Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad PET CT Tiempos de Espera: 70Atenciones de Urgencia NOMBRE: Tope Año/Benef/UF (m) 70 VA Tope Bonificación 70.00 Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Consulta Médica(*) Sin Tope 90 Consulta Urgencia y Oftalmológica(*)(f) Día Cama Otros Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Día Cama Psiquiatría(d) Laboratorio PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO OTRAS PRESTACIONES (a.1) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) Sin Tope 25.00UF Sin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS (*) Staff AMCA 70 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO Kinesiterapia Sin Tope Clínica Alemana
CODIGO DE PLAN: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. Contratante TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Huella Dactilar Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. UFIsapre Cruz Blanca -20UF 5000 Edad (Años) NOMBRE : Unidad Nombre ArancelTope General por Beneficiario m) Cargas b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Contratante l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. a)CoberturapreferentesóloatravésdeOrdenesdeAtenciónconprestadoresenconvenioespecificado.Seexcluyereembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. (*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca. a1.2)Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Alemana el prestador Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Alemana, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección. a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. 1ALE700012ALEMANA 7000 NOTAS EXPLICATIVAS