PreferenteCódigo 1ALE707714
ALEMANA 7000 - 77
- Puntuación del plan
- 3,5
Plan no comercializable.
Desde
$173.582/mes
% Tope Copago Fijo %
1.00 UF
Atención Inmediata del Recién Nacido (**) 2.00 VA
3.00 VA
2.00 VA
7.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
5.40 VA
1.80 VA
1.98 VA
1.80 VA
1.44 VA
50.00 UF
70.00 UF Sin Tope 50.00 UF
2.70 VA 4,50 UF 1.80 VA 4.50 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 11.50 UF
7.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 12.50 UF
1.87 VA 25.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.90 UF
1.13 UF
Laboratorio 1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
1.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1k) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (1k) 1.80 VA
Procedimientos (1c) 2.00 VA
Radioterapia 2.00 VA
Atención Integral de enfermería (2h) 2.00 VA
Atención Integral de Nutricionista (2h) 2.00 VA 6.6 UF
1.44 VA
1.80 VA 4.50 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
3.45 VA
3.83 UF 11.50 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
3.00 VA
1.80 VA
3.83 UF 11.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1k) (2a) 2.50 VA
0.70 UF
Cobertura Internacional (1m)
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
40
NOMBRE :1ALE707714
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (**)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Exámenes
15 días
Tiempos de Espera:
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
70
Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
ALEMANA 7000 - 77
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Tope
CODIGO DE PLAN :
Día cama Cuidados Intermedios
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Otros
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
UF
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (1j)
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos (1j)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
70
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1h)
PRESTADORES DERIVADOS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.A.2.1) Clínica Santa María
Atenciones de Urgencia Sin Tope en CLAS Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Clínica Santa María - Clínica Avansalud Providencia
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
30 días
7 días Intervenciones quirúrgicas
FUN Nº
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1d)
70% Sin Tope
Clínica Alemana
(**) Staff AMCA
Sin Tope
70
1.a) Cobertura Preferente (*)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2b)
ATENCIONES DE URGENCIA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
25.00
70% Sin Tope
Clínica Alemana(**) Staff AMCA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
70
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo cobertura Libre Elección
70
PET -CT
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1f)
Fonoaudiología
Óptica (1g)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Traslados (1h)
1.00 VA
Sin Tope
80 Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1j)
80
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Drogas Biológicas (2.f)
Histopatología
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope Centros Integramedica
70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
1.00 UF
Atención Inmediata del Recién Nacido (**) 2.00 VA
3.00 VA
2.00 VA
7.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
5.40 VA
1.80 VA
1.98 VA
1.80 VA
1.44 VA
50.00 UF
70.00 UF Sin Tope 50.00 UF
2.70 VA 4,50 UF 1.80 VA 4.50 UF
3.45 VA
3.50 VA
3.83 UF 11.50 UF
7.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1e) 12.50 UF
1.87 VA 25.00 UF
0.63 UF 25.00 UF
0.90 UF
1.13 UF
Laboratorio 1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
1.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1k) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (1k) 1.80 VA
Procedimientos (1c) 2.00 VA
Radioterapia 2.00 VA
Atención Integral de enfermería (2h) 2.00 VA
Atención Integral de Nutricionista (2h) 2.00 VA 6.6 UF
1.44 VA
1.80 VA 4.50 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.00 VA 2.60 UF
3.45 VA
3.83 UF 11.50 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
3.00 VA
1.80 VA
3.83 UF 11.50 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.50 VA
Box ambulatorio (1k) (2a) 2.50 VA
0.70 UF
Cobertura Internacional (1m)
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
40
NOMBRE :1ALE707714
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (**)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Exámenes
15 días
Tiempos de Espera:
Consulta Médica Proc. diagnósticos y Terapéuticos
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
70
Bonificación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
ALEMANA 7000 - 77
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Tope
CODIGO DE PLAN :
Día cama Cuidados Intermedios
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Otros
Psiquiatría Ambulatoria
OTRAS COBERTURAS (1.a.1)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
UF
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (1j)
Kinesiterapia
Materiales Clínicos e Insumos (1j)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
70
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1h)
PRESTADORES DERIVADOS
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.A.2.1) Clínica Santa María
Atenciones de Urgencia Sin Tope en CLAS Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Clínica Santa María - Clínica Avansalud Providencia
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
30 días
7 días Intervenciones quirúrgicas
FUN Nº
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1d)
70% Sin Tope
Clínica Alemana
(**) Staff AMCA
Sin Tope
70
1.a) Cobertura Preferente (*)
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2b)
Bonificación
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2b)
ATENCIONES DE URGENCIA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
25.00
70% Sin Tope
Clínica Alemana(**) Staff AMCA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1d)
70
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo cobertura Libre Elección
70
PET -CT
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1f)
Fonoaudiología
Óptica (1g)
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Traslados (1h)
1.00 VA
Sin Tope
80 Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1j)
80
Sin TopeCirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Drogas Biológicas (2.f)
Histopatología
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope Centros Integramedica
70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2d)
CODIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 Unidad
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 $
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
2.- Definiciones
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; CLAS = Clínica Alemana de Santiago; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía
axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
ALEMANA 7000 - 771ALE707714 NOMBRE :
(**) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Alemana, los prestadores Clínica Santa María y Clínica Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana,
el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo
corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica
Alemana, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia),
tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
UF 5000
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1ALE707714
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por Beneficiario (2b) Nombre Arancel (5a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Cotizante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Cargas
1.h) Con indicación médica justificada.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
Contratante
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
1.a.2.1) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan ALEMANA 7000 - 77, Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60 Unidad
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92 $
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
2.- Definiciones
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores; CLAS = Clínica Alemana de Santiago; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía
axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que
explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
ALEMANA 7000 - 771ALE707714 NOMBRE :
(**) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Alemana, los prestadores Clínica Santa María y Clínica Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana,
el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo
corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica
Alemana, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia),
tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
UF 5000
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 1ALE707714
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por Beneficiario (2b) Nombre Arancel (5a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Cotizante Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Cargas
1.h) Con indicación médica justificada.
1.j) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término
de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
Contratante
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente".
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
1.a.2.1) Es prestador Derivado Hospitalario del Plan ALEMANA 7000 - 77, Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo
contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.