Preferente
1ALE720708
ALEMANA 7200
Puntuación del plan 6,3
Plan no comercializable
GRUPAL FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.00 UF
4.00 VA
2.80 VA
1.80 VA
1.80 VA
1.44 VA
80.00 UF 100.00 UF
2.00 VA 3.00 VA 5 UF
25.00 UF 25.00 UF
90 6.67 VA 25.00 UF
0.75 UF 30.00 UF
0.90 UF
1.13 UF
Laboratorio 1.80 VA
Rayos - TAC - ECO 1.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 4.00 VA
Box ambulatorio (h) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (h) 2.00 VA
Procedimientos (c) 2.80 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.44 VA
2.00 VA 5.00 UF
1.20 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.80 VA 3.64 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.00 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
80% Clínica Las Condes 50%
Clínica Las Nieves
SIN TOPE
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Especialidades 90
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Tope Bonificación
1ALE720708
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación Año/Benef/UF
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
CODIGO DE PLAN :
NACIONAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NOMBRE : ALEMANA 7200
LIBRE ELECCIÓN
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Clínica Alemana Tope
(j)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnética
Día Cama Psiquiatría (d)
Prestador
Derivado
Medicamentos Ambulatorios (i)
90
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Clínica
Santa
María
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Óptica (f)
80
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Prótesis y Ortesis
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Sin Tope
(*) Staff AMCA
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Clínica
Santa
María
7 días
Clínica Alemana
OTRAS PRESTACIONES
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Atenciones de Urgencia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 15 días
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.00 UF
4.00 VA
2.80 VA
1.80 VA
1.80 VA
1.44 VA
80.00 UF 100.00 UF
2.00 VA 3.00 VA 5 UF
25.00 UF 25.00 UF
90 6.67 VA 25.00 UF
0.75 UF 30.00 UF
0.90 UF
1.13 UF
Laboratorio 1.80 VA
Rayos - TAC - ECO 1.80 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 4.00 VA
Box ambulatorio (h) 3.00 VA
Derecho de Pabellón (h) 2.00 VA
Procedimientos (c) 2.80 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.44 VA
2.00 VA 5.00 UF
1.20 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
2.80 VA 3.64 UF
2.00 VA 0.80 UF
3.00 VA
3.00 VA
3.33 UF 10.00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
80% Clínica Las Condes 50%
Clínica Las Nieves
SIN TOPE
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Especialidades 90
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Tope Bonificación
1ALE720708
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
a) Cobertura Preferente
Tope Bonificación Año/Benef/UF
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
CODIGO DE PLAN :
NACIONAL
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
NOMBRE : ALEMANA 7200
LIBRE ELECCIÓN
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Clínica Alemana Tope
(j)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Resonancia Nuclear Magnética
Día Cama Psiquiatría (d)
Prestador
Derivado
Medicamentos Ambulatorios (i)
90
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Clínica
Santa
María
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
70
Óptica (f)
80
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Prótesis y Ortesis
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Sin Tope
(*) Staff AMCA
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Clínica
Santa
María
7 días
Clínica Alemana
OTRAS PRESTACIONES
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Atenciones de Urgencia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 15 días
1ALE720708
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar
la cotización.)
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
ALEMANA 7200
Unidad
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre
Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección.
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
UF 5000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente,
las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar
la cotización.)
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
NOTAS EXPLICATIVAS
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
ALEMANA 7200
Unidad
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre
Elección, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios
del profesional o la institución que realiza la atención.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección.
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.