PreferenteCódigo 1ALE740708
ALEMANA 7400
- Puntuación del plan
- 6,8
Plan no comercializable.
Desde
$180.177/mes
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1,30 UF
6,25 VA
4,50 VA
1,17 VA
1,69 VA
1,35 VA
100,00 UF 100,00 UF
2,21 VA 3,32 VA 5,525 UF
27,00 UF 27,00 UF
90 7,20 VA 27,00 UF
0,75 UF 30,00 UF
1,00 UF
1,25 UF
Laboratorio 1,17 VA
Rayos - TAC - ECO 1,69 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 6,25 VA
Día Cama (h) 3,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 2,20 VA
Procedimientos (c) 4,50 VA
RNM 1,35 VA
2,21 VA 5,53 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
4,50 VA 5,85 UF
2,00 VA 0,80 UF
3,00 VA
3,00 VA
3,33 UF 10,00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
Intervenciones quirúrgicas
Atenciones de Urgencia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 15 días
Sin Tope Clínica
Santa
María
7 días
Clínica Alemana
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Prestador
Derivado
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
30 días
Día Cama Clínica de Recuperación
(*) Staff AMCA
Exámenes
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
70
Óptica (f)
80
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Medicamentos Ambulatorios (i)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Clínica
Santa
María
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Clínica Alemana Tope
(j)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
RNM
90
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl
Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de
Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra
en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las
Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El
Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio
especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Año/Benef/UF
1ALE740708 NOMBRE : ALEMANA 7400
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Matrimonial
Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
NACIONAL
TIPO DE PLAN : Individual
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
80% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
SIN TOPE
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Especialidades 90
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1,30 UF
6,25 VA
4,50 VA
1,17 VA
1,69 VA
1,35 VA
100,00 UF 100,00 UF
2,21 VA 3,32 VA 5,525 UF
27,00 UF 27,00 UF
90 7,20 VA 27,00 UF
0,75 UF 30,00 UF
1,00 UF
1,25 UF
Laboratorio 1,17 VA
Rayos - TAC - ECO 1,69 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (h) 6,25 VA
Día Cama (h) 3,00 VA
Derecho de Pabellón (h) 2,20 VA
Procedimientos (c) 4,50 VA
RNM 1,35 VA
2,21 VA 5,53 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
4,50 VA 5,85 UF
2,00 VA 0,80 UF
3,00 VA
3,00 VA
3,33 UF 10,00 UF
70
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
OTRAS PRESTACIONES
Intervenciones quirúrgicas
Atenciones de Urgencia
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 15 días
Sin Tope Clínica
Santa
María
7 días
Clínica Alemana
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Prestador
Derivado
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
30 días
Día Cama Clínica de Recuperación
(*) Staff AMCA
Exámenes
Kinesiterapia
Fonoaudiologia
70
Óptica (f)
80
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría (d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica (*)
Traslados (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (e)
Medicamentos Ambulatorios (i)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
Clínica
Santa
María
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Clínica Alemana Tope
(j)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
RNM
90
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl
Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de
Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o
cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra
en conformidad con los dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en las
Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las
Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El
Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación
(F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan
contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio
especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Año/Benef/UF
1ALE740708 NOMBRE : ALEMANA 7400
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Matrimonial
Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN :
NACIONAL
TIPO DE PLAN : Individual
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
80% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
SIN TOPE
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
UTI-UCI
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
Laboratorio
Rayos - TAC - ECO
Día Cama Especialidades 90
1ALE740708 NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad
Libre Elección.
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
ALEMANA 7400
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
CODIGO DE PLAN :
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Unidad
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección,
tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad
Libre Elección.
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Tope General por
Beneficiario j)
Nombre Arancel
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
ALEMANA 7400
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
CODIGO DE PLAN :
(g) Con indicación médica justificada.
(h) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes
definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde
devengar la cotización.)
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Unidad
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección,
tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537