Preferente
1ALE767012
ALEMANA 7600 - 77
Puntuación del plan 5,2
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.20 UF
5.00 VA
4.00 VA
Atención Inmediata del Recién Nacido (*) 4.00 VA
1.20 VA
1.50 VA
1.20 VA
100.00 UF 100.00 UF
3.60 VA 2.40 VA 6 UF
27.00 UF 27.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25.00 UF 27.00 UF
7.20 VA 27.00 UF
1.25 UF 50.00 UF
1.00 UF
1.25 UF
Laboratorio 1.20 VA
1.50 VA
1.20 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 5.00 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista (I) 6.00 VA
2.40 VA 6.00 UF
1.20 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
3.00 VA 1.20 UF
4.60 VA
5.82 VA
Cobertura Internacional
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope Consulta -Laboratorio- Rayos- Scanner-Ecotomografía
INDIVIDUAL
70% Sin Tope
Clínica Alemana(*) Staff AMCA
7.67
70
PRESTADORES DERIVADOS (a.1.2)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
NACIONAL
Materiales Clínicos e Insumos
Clínica Santa María - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Santa María
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope Centros IntegramedicaImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
30 días
7 días
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad
Día Cama Psiquiatría (d)
Tiempos de Espera:
70
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Sin Tope
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
SIN TOPE
Psiquiatría Ambulatoria
70
Clínica Alemana
www.cruzblanca.cl
Medicamentos en hospitalización
Consulta Médica (*)
Medicamentos Ambulatorios (j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
FUN Nº
Sólo cobertura Libre Elección 70
Exámenes
Sólo cobertura Libre Elección
15 días
Óptica (g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
OTROS (Restricciones) (a.1)
Consulta Psiquiatría
23.00
Atenciones de Urgencia
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Médica
(k)
LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente
Clínica Alemana Tope
Tope Bonificación Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Sin Tope
(*) Staff AMCA
50% Clínica Las
Condes
Día Cama Otros
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1ALE767012 NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
ALEMANA 7600 - 77
Laboratorio
Sólo cobertura Libre Elección
Valor Real Valor Real
1.20 UF
5.00 VA
4.00 VA
Atención Inmediata del Recién Nacido (*) 4.00 VA
1.20 VA
1.50 VA
1.20 VA
100.00 UF 100.00 UF
3.60 VA 2.40 VA 6 UF
27.00 UF 27.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25.00 UF 27.00 UF
7.20 VA 27.00 UF
1.25 UF 50.00 UF
1.00 UF
1.25 UF
Laboratorio 1.20 VA
1.50 VA
1.20 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 5.00 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 2.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista (I) 6.00 VA
2.40 VA 6.00 UF
1.20 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
3.00 VA 1.20 UF
4.60 VA
5.82 VA
Cobertura Internacional
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope Consulta -Laboratorio- Rayos- Scanner-Ecotomografía
INDIVIDUAL
70% Sin Tope
Clínica Alemana(*) Staff AMCA
7.67
70
PRESTADORES DERIVADOS (a.1.2)
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
NACIONAL
Materiales Clínicos e Insumos
Clínica Santa María - Clínica Avansalud Providencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clínica Santa María
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope Centros IntegramedicaImagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
30 días
7 días
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad
Día Cama Psiquiatría (d)
Tiempos de Espera:
70
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Sin Tope
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
SIN TOPE
Psiquiatría Ambulatoria
70
Clínica Alemana
www.cruzblanca.cl
Medicamentos en hospitalización
Consulta Médica (*)
Medicamentos Ambulatorios (j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
FUN Nº
Sólo cobertura Libre Elección 70
Exámenes
Sólo cobertura Libre Elección
15 días
Óptica (g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
OTROS (Restricciones) (a.1)
Consulta Psiquiatría
23.00
Atenciones de Urgencia
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Consulta Médica
(k)
LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente
Clínica Alemana Tope
Tope Bonificación Año/Benef/UF
UF - Veces Arancel UF - Veces Arancel
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Sin Tope
(*) Staff AMCA
50% Clínica Las
Condes
Día Cama Otros
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1ALE767012 NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
ALEMANA 7600 - 77
Laboratorio
Sólo cobertura Libre Elección
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
UF
1ALE767012 NOMBRE : ALEMANA 7600 - 77
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
CODIGO DE PLAN :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel Unidad
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Clínica Alemana, los prestadores de la Clínica Santa María y de la Clínica
Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos
con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Contratante Cargas
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor
110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la
utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
h) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el
Arancel Cruz Blanca- 20.
Edad (Años)
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de
doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
UF
1ALE767012 NOMBRE : ALEMANA 7600 - 77
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
CODIGO DE PLAN :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación
preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de
acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel Unidad
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Clínica Alemana, los prestadores de la Clínica Santa María y de la Clínica
Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos
con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
Contratante Cargas
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor
110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la
utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
h) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el
Arancel Cruz Blanca- 20.
Edad (Años)
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de
doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)