PreferenteCódigo 1ALEE72013
ESPECIAL ALEMANA 7200
- Puntuación del plan
- 5,5
Plan no comercializable.
Desde
$189.411/mes
% Tope %
1.00 UF
4.00 VA
2.80 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
1.80 VA
1.44 VA
100.00 UF 80.00 UF
3.00 VA 2.00 VA 5.00 UF
25.00 UF 25.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 20.00 UF 25.00 UF
90 6.67 VA 25.00 UF
0.75 UF 30.00 UF
4.61 VA
2.40 VA
4.22 UF 12.65 UF
4.22 UF 12.65 UF
0.90 UF
1.13 UF
Histopatología 1.98 VA
Laboratorio 1.80 VA
1.80 VA
1.44 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.80 VA
Radioterapia 2.80 VA
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.80 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.80 VA 9.24 UF
4.98 VA 6.48 UF
4.61 VA
4.22 UF 12.65 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 20.00 UF
Honorarios Médicos 1.00 VA
4.00 VA
2.00 VA
1.80 VA 0.72 UF
2.40 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 3.00 VA
1.20 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
90
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
25Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.d)
Tope
1.a) Cobertura Preferente
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
INDIVIDUAL
Clínica Alemana
TIPO DE PLAN :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin TopePrótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
FUN Nº
Bonificación
Copago Fijo
Tratamientos con Drogas Biológicas (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Médica (**)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Psiquiatría Ambulatoria
Clínica Santa María / Clínica Avansalud Providencia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Clínica Santa María
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de Infertilidad, PET
CT.
Consulta Psiquiatría
Traslados (1.h)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Día Cama Otros
LIBRE ELECCIÓN
NACIONAL
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Libre Elección
50% Sin Tope
Clínica Las Condes
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Clínica Alemana (**) Staff AMCA
70
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
70
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud:
Tope Máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
COBERTURAS RESTRINGIDAS (1.a.1).
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Bonificación
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
80
80
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
(**) Staff AMCA
90
Tope Máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
70
Sólo cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Óptica (1.g)
1.00 VA
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
SIN TOPE
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Fonoaudiología
Sin Tope
40
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados médicos
Cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Clínica Alemana
En tipo de habitación
Individual
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
CODIGO DE PLAN : 1ALEE72013 NOMBRE : ESPECIAL ALEMANA 7200
1.00 UF
4.00 VA
2.80 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
1.80 VA
1.44 VA
100.00 UF 80.00 UF
3.00 VA 2.00 VA 5.00 UF
25.00 UF 25.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 20.00 UF 25.00 UF
90 6.67 VA 25.00 UF
0.75 UF 30.00 UF
4.61 VA
2.40 VA
4.22 UF 12.65 UF
4.22 UF 12.65 UF
0.90 UF
1.13 UF
Histopatología 1.98 VA
Laboratorio 1.80 VA
1.80 VA
1.44 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) 2.80 VA
Radioterapia 2.80 VA
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
5.00 VA 5.00 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 2.80 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.80 VA 9.24 UF
4.98 VA 6.48 UF
4.61 VA
4.22 UF 12.65 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 20.00 UF
Honorarios Médicos 1.00 VA
4.00 VA
2.00 VA
1.80 VA 0.72 UF
2.40 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 3.00 VA
1.20 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
90
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
25Sólo Cobertura Libre Elección Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.d)
Tope
1.a) Cobertura Preferente
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
INDIVIDUAL
Clínica Alemana
TIPO DE PLAN :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin TopePrótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
FUN Nº
Bonificación
Copago Fijo
Tratamientos con Drogas Biológicas (2.f)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Médica (**)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Psiquiatría Ambulatoria
Clínica Santa María / Clínica Avansalud Providencia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.f)
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la
Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Clínica Santa María
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, tratamientos de Infertilidad, PET
CT.
Consulta Psiquiatría
Traslados (1.h)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Día Cama Otros
LIBRE ELECCIÓN
NACIONAL
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Libre Elección
50% Sin Tope
Clínica Las Condes
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Clínica Alemana (**) Staff AMCA
70
70% Sin Tope Clínica Alemana
90% Sin Tope Centros Integramedica
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
70
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud:
Tope Máximo año
contrato por
beneficiario (2.b)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
COBERTURAS RESTRINGIDAS (1.a.1).
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Bonificación
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
80
80
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
(**) Staff AMCA
90
Tope Máximo
año contrato
por beneficiario
(2.b)
70
Sólo cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura Internacional (1.k)
Óptica (1.g)
1.00 VA
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
SIN TOPE
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Fonoaudiología
Sin Tope
40
PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados médicos
Cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Clínica Alemana
En tipo de habitación
Individual
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
CODIGO DE PLAN : 1ALEE72013 NOMBRE : ESPECIAL ALEMANA 7200
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
Tope General por Beneficiario (2.b) UF 5000
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Nombre Arancel (5.a) Isapre Cruz Blanca -31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Huella Dactilar
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria, la Clínica Santa María y la Clínica Avansalud de Providencia. Será prestador derivado para las atenciones Ambulatorias y
hospitalarias del Plan Preferente Alemana el prestador Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para
el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Alemana, exceptuando los ítems especificados con cobertura
preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Unidad $
Edad (Años)
Contratante
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga con indicación médica justificada.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Cargas
1ALEE72013 NOMBRE : ESPECIAL ALEMANA 7200CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner);
ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos,
DPA= Derecho de pabellón.
Contratante
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
Tope General por Beneficiario (2.b) UF 5000
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se
considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la
cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Nombre Arancel (5.a) Isapre Cruz Blanca -31
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Huella Dactilar
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria, la Clínica Santa María y la Clínica Avansalud de Providencia. Será prestador derivado para las atenciones Ambulatorias y
hospitalarias del Plan Preferente Alemana el prestador Clínica Santa María. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para
el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Alemana, exceptuando los ítems especificados con cobertura
preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Unidad $
Edad (Años)
Contratante
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga con indicación médica justificada.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Cargas
1ALEE72013 NOMBRE : ESPECIAL ALEMANA 7200CODIGO DE PLAN :
NOTAS EXPLICATIVAS
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas,
en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner);
ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos,
DPA= Derecho de pabellón.
Contratante
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.