Preferente
1ALEE72121
ESPECIAL ALEMANA 7200
Puntuación del plan 5,6
Plan no comercializable
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 25 547,276
Honorarios Matrona 25 151,153
Atención Inmediata recién nacido 90 41,350
Visita Neonatólogo 90 21,717
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 Sin Tope
H Honorarios Médicos 25 705,292
Honorarios Matrona 25 151,153
O Atención Inmediata recién nacido 90 41,350
Visita Neonatólogo 90 21,717
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
P Honorarios Médicos 90 575,856 90 Sin Tope 298
I Derecho de Pabellón 10 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 1,040,346 90 Sin Tope 298
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
A Honorarios Médicos 90 1,131,299 90 Sin Tope 298
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 422,098 90 Sin Tope 298
A
Derecho de Pabellón 14 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
R Honorarios Médicos 90 4,600,250 90 Sin Tope 298
I Derecho de Pabellón 12 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 1,817,696 90 Sin Tope 298
A DIAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
S Sala Cuna 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Adulto 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Pediatria 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Neonatal 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 1,737,386 90 2,171,732 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 19,546 70 Sin Tope 298
Consulta Médica de Urgencia 70 24,432 70 Sin Tope 21
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 21,717
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 5,082 70 Sin Tope 21
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 10,555 70 Sin Tope 21
B Perfil Bioquímico 70 21,891 70 Sin Tope 21
Urocultivo 70 6,255 70 Sin Tope 21
U Orina Completa 70 3,518 70 Sin Tope 21
Densitometría Osea 70 70,538
L Citodiagnóstico Corriente 70 10,320 70 Sin Tope 21
Estudio Histopatológico corriente 70 27,090 70 Sin Tope 21
A Exploración Vitreorretinal 70 10,946
Electrocardiograma de reposo 70 11,554
T Ecocardiograma Doppler 70 116,752
Gastroduodenoscopía 70 62,025
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 92,429
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 31,012
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 27,364 70 Sin Tope 21
I Mamografía Bilateral 70 31,664 70 Sin Tope 21
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 13,682 70 Sin Tope 21
A TAC de cerebro 70 93,819 70 Sin Tope 21
Ecotomografía Abdominal 70 37,137 70 Sin Tope 21
S Ecotomografía Ginecológica 70 19,546 70 Sin Tope 21
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 3,649
Reeducación Motriz (A) 70 2,432
5.00 UF
5.00 UF
N° Prestador :
21 Clínica Alemana 298 (*) Staff AMCA
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
1ALEE72121 ESPECIAL ALEMANA 7200
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
La Cobertura de prestaciones hospitalarias 90% Sin Tope disminuirá a 80% Clínica Las Condes 50% Clínica Las Nieves
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LIBRE ELECCION
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : Clínica Alemana. La
cobertura hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en habitación individual estándar con baño privado u otra de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (B) :Tope de Medicamentos
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 Sin Tope
Honorarios Médicos 25 547,276
Honorarios Matrona 25 151,153
Atención Inmediata recién nacido 90 41,350
Visita Neonatólogo 90 21,717
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 Sin Tope
H Honorarios Médicos 25 705,292
Honorarios Matrona 25 151,153
O Atención Inmediata recién nacido 90 41,350
Visita Neonatólogo 90 21,717
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
P Honorarios Médicos 90 575,856 90 Sin Tope 298
I Derecho de Pabellón 10 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 1,040,346 90 Sin Tope 298
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
A Honorarios Médicos 90 1,131,299 90 Sin Tope 298
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 422,098 90 Sin Tope 298
A
Derecho de Pabellón 14 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
R Honorarios Médicos 90 4,600,250 90 Sin Tope 298
I Derecho de Pabellón 12 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Honorarios Médicos 90 1,817,696 90 Sin Tope 298
A DIAS CAMA
Medicina 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
S Sala Cuna 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Adulto 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Pediatria 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
UTI Neonatal 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 Sin Tope 90 Sin Tope 21
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 1,737,386 90 2,171,732 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 19,546 70 Sin Tope 298
Consulta Médica de Urgencia 70 24,432 70 Sin Tope 21
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 21,717
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 5,082 70 Sin Tope 21
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 10,555 70 Sin Tope 21
B Perfil Bioquímico 70 21,891 70 Sin Tope 21
Urocultivo 70 6,255 70 Sin Tope 21
U Orina Completa 70 3,518 70 Sin Tope 21
Densitometría Osea 70 70,538
L Citodiagnóstico Corriente 70 10,320 70 Sin Tope 21
Estudio Histopatológico corriente 70 27,090 70 Sin Tope 21
A Exploración Vitreorretinal 70 10,946
Electrocardiograma de reposo 70 11,554
T Ecocardiograma Doppler 70 116,752
Gastroduodenoscopía 70 62,025
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 92,429
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 31,012
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 27,364 70 Sin Tope 21
I Mamografía Bilateral 70 31,664 70 Sin Tope 21
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 13,682 70 Sin Tope 21
A TAC de cerebro 70 93,819 70 Sin Tope 21
Ecotomografía Abdominal 70 37,137 70 Sin Tope 21
S Ecotomografía Ginecológica 70 19,546 70 Sin Tope 21
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 3,649
Reeducación Motriz (A) 70 2,432
5.00 UF
5.00 UF
N° Prestador :
21 Clínica Alemana 298 (*) Staff AMCA
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
1ALEE72121 ESPECIAL ALEMANA 7200
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
La Cobertura de prestaciones hospitalarias 90% Sin Tope disminuirá a 80% Clínica Las Condes 50% Clínica Las Nieves
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
LIBRE ELECCION
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados al prestador' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a : Clínica Alemana. La
cobertura hospitalizada preferente se otorga si la internación se realiza en habitación individual estándar con baño privado u otra de menor valor efectivamente
utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del
artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (B) :Tope de Medicamentos