Preferente
1ALEP70013
ESPALEMANA PLUS 7000
Puntuación del plan 3,6
Plan no comercializable
% Tope %
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.00 UF
2.50 VA
3.50 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
40.00 UF
30.00 UF
2.00 VA
2.80 VA
1.00 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.20 VA
5.00 VA 57.00 UF
0.80 UF
0.90 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.20 VA 7.50 UF
1.60 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 3.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
5.00 VA 57.00 UF
2.00 VA
Prótesis y Ortesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.00 VA 6.60 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.25 UF
0.88 VA
10.00 UF
7.50 UF
0.70 VA
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
2.00 VA
2.80 VA
3.50 VA
5.00 UF 57.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 0.90 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Bonificación
Tope
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
Psiquiatría Ambulatoria
www.cruzblanca.cl
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos
Quimioterapia (2.d)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
70
(**) Staff AMCA
90
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
CLINICA ALEMANA
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
90% Sin Tope Sin Tope
Bonificación
Copago Fijo
Clínica Alemana de Santiago
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Traslados médicos
Cobertura Internacional (1.k)
70% Sin Tope Clínica Alemana de Santiago e Integramedica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g) Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Pabellón
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Óptica (1.h)
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día cama Maternidad
Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Honorarios Médicos
Día Cama Clínica de Recuperación
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
40 1.00 VA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
PRESTADOR DERIVADO a1.2) y a2.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
PET -CT
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
Consulta Psiquiatría
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
1ALEP70013
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Tope máximo año
contrato por Beneficiario
(2.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
90% Sin Tope Integramedica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Día Cama Observación-Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago e
Integramedica
Día cama Cuidados Intermedios
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
INTEGRAMEDICA
NOMBRE : Alemana Especial Plus 7000CODIGO DE PLAN :
Drogas Biológicas (2.f)
Cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Especialidades
70% Sin Tope Integramedica
90
Sin Tope
Sin Tope
25
Sin Tope
Sin TopeTraslados (1.i)
5.00 UF
7.00 UF
7.00 UF
2.00 UF
2.50 VA
3.50 VA
1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.60 VA
1.00 VA
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
40.00 UF
30.00 UF
2.00 VA
2.80 VA
1.00 UF
1.00 UF
2.00 VA
1.20 VA
5.00 VA 57.00 UF
0.80 UF
0.90 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
1.20 VA 7.50 UF
1.60 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio (1.d) 3.00 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 2.00 VA
1.00 VA 7.50 UF
0.56 UF 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
1.20 VA 7.50 UF
5.00 VA 57.00 UF
2.00 VA
Prótesis y Ortesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 2.00 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 2.00 VA 6.60 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.25 UF
0.88 VA
10.00 UF
7.50 UF
0.70 VA
1.25 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 10.00 UF 10.00 UF
2.00 VA 10.00 UF
1.25 UF 10.00 UF
2.00 VA
2.80 VA
3.50 VA
5.00 UF 57.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 2.50 VA
1.20 UF
2.50 VA 1.00 UF
1.20 VA
70 0.90 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
Bonificación
Tope
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2.e)
Psiquiatría Ambulatoria
www.cruzblanca.cl
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos
Quimioterapia (2.d)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
70
(**) Staff AMCA
90
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
CLINICA ALEMANA
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
90% Sin Tope Sin Tope
Bonificación
Copago Fijo
Clínica Alemana de Santiago
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Traslados médicos
Cobertura Internacional (1.k)
70% Sin Tope Clínica Alemana de Santiago e Integramedica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínica TabancuraHOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
ATENCIONES DE URGENCIA (a.2.3)(1.g) Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
Pabellón
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Óptica (1.h)
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Día cama Maternidad
Cobertura Libre Elección
Consulta Oftalmológica
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Honorarios Médicos
Día Cama Clínica de Recuperación
Radioterapia
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.3)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
40 1.00 VA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir
con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes
de salud:
PRESTADOR DERIVADO a1.2) y a2.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
PET -CT
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2.e)
Consulta Psiquiatría
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
PRESTACIONES
1ALEP70013
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Tope máximo año
contrato por Beneficiario
(2.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
90% Sin Tope Integramedica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**)
TIPO DE PLAN : FUN Nº
Habitación Individual
INDIVIDUAL
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Día Cama Observación-Recuperación
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Santiago e
Integramedica
Día cama Cuidados Intermedios
OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3)
INTEGRAMEDICA
NOMBRE : Alemana Especial Plus 7000CODIGO DE PLAN :
Drogas Biológicas (2.f)
Cobertura Libre Elección
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Especialidades
70% Sin Tope Integramedica
90
Sin Tope
Sin Tope
25
Sin Tope
Sin TopeTraslados (1.i)
Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
1.a1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOMBRE : Alemana Especial Plus 7000
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
UF 7000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 1ALEP70013
5 a menos de 10
(**) Staff AMCA = Medicos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
50 a menos de 55
Edad años
0 a menos de 2
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
20 a menos de 25
45 a menos de 50
2 a menos de 5
10 a menos de 15
30 a menos de 35
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
75 a menos de 80
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan Alemana Especial Plus 7000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ALEP70013
80 y más
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los
gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
INTEGRAMEDICA
Contratante
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
55 a menos de 60
35 a menos de 40
40 a menos de 45
$Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
70 a menos de 75
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
a2.2) Es prestador Derivado del Plan Alemana Especial Plus 7000, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador .Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
1.a1.1)RED AMBULATORIA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
NOMBRE : Alemana Especial Plus 7000
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar.
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
UF 7000
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN : 1ALEP70013
5 a menos de 10
(**) Staff AMCA = Medicos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan.
Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre
Elección.
50 a menos de 55
Edad años
0 a menos de 2
Isapre CruzBlanca - 31Identificación Única del Arancel (5.a)
20 a menos de 25
45 a menos de 50
2 a menos de 5
10 a menos de 15
30 a menos de 35
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
75 a menos de 80
1.a1.2) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan Alemana Especial Plus 7000, todos los centros médicos de Integramedica. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador .
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:
Huella Dactilar
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ALEP70013
80 y más
Se excluye de la cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los
gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
INTEGRAMEDICA
Contratante
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
55 a menos de 60
35 a menos de 40
40 a menos de 45
$Modalidad del Arancel
25 a menos de 30
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
70 a menos de 75
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Tabancura.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías;
RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
15 a menos de 20
60 a menos de 65
65 a menos de 70
a2.2) Es prestador Derivado del Plan Alemana Especial Plus 7000, Clínica Tabancura. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Santiago, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador .Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.