PreferenteCódigo 1ATIE10121
ESPECIAL ALEMANA DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST
- Puntuación del plan
- 4,3
Plan no comercializable.
Desde
$128.074/mes
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 174,625
Honorarios Médicos 25 555,486
Honorarios Matrona 25 153,420
Atención Inmediata recién nacido 100 27,911
Visita Neonatólogo 100 15,202
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 243,555
H Honorarios Médicos 25 715,871
Honorarios Matrona 25 153,420
O Atención Inmediata recién nacido 100 27,911
Visita Neonatólogo 100 15,202
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 243,555 (*) R1
P Honorarios Médicos 100 584,494 100 584,494 R1
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 570,977 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1,055,952 100 1,055,952 R1
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 350,398 (*) R1
A Honorarios Médicos 100 1,148,268 100 1,148,268 R1
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 121,778 (*) R1
Honorarios Médicos 100 428,429 100 428,429 R1
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 1,176,419 (*) R1
R Honorarios Médicos 100 4,669,253 100 4,669,253 R1
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 870,825 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1,844,962 100 1,844,962 R1
A DIAS CAMA
Medicina 100 173,956 (*) R1
S Sala Cuna 100 43,543 (*) R1
UTI Adulto 100 358,770 (*) R1
UTI Pediatria 100 358,770 (*) R1
UTI Neonatal 100 358,770 (*) R1
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 1,129,301 (*) R1
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 358,336 100 358,336
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 13,030 0
Consulta Médica de Urgencia 80 17,374
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 19,328
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 4,630 90 Sin tope R2
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 9,616 90 Sin tope R2
B Perfil Bioquímico 80 19,945 90 Sin tope R2
Urocultivo 80 5,699 90 Sin tope R2
U Orina Completa 80 3,205 90 Sin tope R2
Densitometría Osea 80 47,613
L Citodiagnóstico Corriente 80 9,403 90 Sin tope R2
Estudio Histopatológico corriente 80 24,682 90 Sin tope R2
A Exploración Vitreorretinal 80 7,388
Electrocardiograma de reposo 80 7,799
T Ecocardiograma Doppler 80 78,808
Gastroduodenoscopía 80 84,374
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 62,390
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 20,933
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 25,540 90 Sin tope R2
I Mamografía Bilateral 80 29,553 90 Sin tope R2
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 12,770 90 Sin tope R2
A TAC de cerebro 80 87,564 90 Sin tope R2
Ecotomografía Abdominal 80 34,661 90 Sin tope R2
S Ecotomografía Ginecológica 80 18,243 90 Sin tope R2
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2,463
Reeducación Motriz (A) 80 1,642
4.45 UF
4.72 UF
R1 Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile
R2 Laboratorio IMEX
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
(*) 90% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico
Universidad de Chile , y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION REGIONAL
(Excepto región
metropolitana)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
PRESTADORES
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Tipo de Habitacion Pieza Individual
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
1ATIE10121 ESPECIAL ALEMANA DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) 100% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Alemana de Temuco , y de acuerdo
al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 174,625
Honorarios Médicos 25 555,486
Honorarios Matrona 25 153,420
Atención Inmediata recién nacido 100 27,911
Visita Neonatólogo 100 15,202
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 243,555
H Honorarios Médicos 25 715,871
Honorarios Matrona 25 153,420
O Atención Inmediata recién nacido 100 27,911
Visita Neonatólogo 100 15,202
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 243,555 (*) R1
P Honorarios Médicos 100 584,494 100 584,494 R1
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 570,977 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1,055,952 100 1,055,952 R1
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 350,398 (*) R1
A Honorarios Médicos 100 1,148,268 100 1,148,268 R1
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 121,778 (*) R1
Honorarios Médicos 100 428,429 100 428,429 R1
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 1,176,419 (*) R1
R Honorarios Médicos 100 4,669,253 100 4,669,253 R1
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 870,825 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1,844,962 100 1,844,962 R1
A DIAS CAMA
Medicina 100 173,956 (*) R1
S Sala Cuna 100 43,543 (*) R1
UTI Adulto 100 358,770 (*) R1
UTI Pediatria 100 358,770 (*) R1
UTI Neonatal 100 358,770 (*) R1
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 1,129,301 (*) R1
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 358,336 100 358,336
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 13,030 0
Consulta Médica de Urgencia 80 17,374
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 19,328
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 4,630 90 Sin tope R2
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 9,616 90 Sin tope R2
B Perfil Bioquímico 80 19,945 90 Sin tope R2
Urocultivo 80 5,699 90 Sin tope R2
U Orina Completa 80 3,205 90 Sin tope R2
Densitometría Osea 80 47,613
L Citodiagnóstico Corriente 80 9,403 90 Sin tope R2
Estudio Histopatológico corriente 80 24,682 90 Sin tope R2
A Exploración Vitreorretinal 80 7,388
Electrocardiograma de reposo 80 7,799
T Ecocardiograma Doppler 80 78,808
Gastroduodenoscopía 80 84,374
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 62,390
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 20,933
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 25,540 90 Sin tope R2
I Mamografía Bilateral 80 29,553 90 Sin tope R2
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 12,770 90 Sin tope R2
A TAC de cerebro 80 87,564 90 Sin tope R2
Ecotomografía Abdominal 80 34,661 90 Sin tope R2
S Ecotomografía Ginecológica 80 18,243 90 Sin tope R2
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2,463
Reeducación Motriz (A) 80 1,642
4.45 UF
4.72 UF
R1 Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile
R2 Laboratorio IMEX
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
(*) 90% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico
Universidad de Chile , y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION REGIONAL
(Excepto región
metropolitana)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura
preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
PRESTADORES
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Tipo de Habitacion Pieza Individual
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
1ATIE10121 ESPECIAL ALEMANA DE TEMUCO INDIVIDUAL 100ST
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) 100% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Alemana de Temuco , y de acuerdo
al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria