Preferente
1ATIEP1514
ALEMANA DE TEMUCO ESP PLUS INDIVIDUAL 100ST
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 46.476
Honorarios Médicos 25 148.874
Honorarios Matrona 25 54.370
Atención Inmediata recién nacido 100 29.760 100 47.238 R1
Visita Neonatólogo 100 21.158 100 21.158 R1
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 64.833
H Honorarios Médicos 25 191.854
Honorarios Matrona 25 54.370
O Atención Inmediata recién nacido 100 30.554 100 47.238 R1
Visita Neonatólogo 100 21.158 100 21.158 R1
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 259.824 (*) R1
P Honorarios Médicos 100 623.454 100 859.936 R1
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 259.824 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1.126.435 100 1.553.703 R1
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 259.824 (*) R1
A Honorarios Médicos 100 1.224.930 100 1.689.559 R1
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 259.824 (*) R1
Honorarios Médicos 100 456.969 100 630.302 R1
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 259.824 (*) R1
R Honorarios Médicos 100 4.981.287 100 6.870.741 R1
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 259.824 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1.968.247 100 2.714.824 R1
A DIAS CAMA
Medicina 100 213.961 (*) R1
S Sala Cuna 100 47.666 (*) R1
UTI Adulto 100 392.737 (*) R1
UTI Pediatría 100 392.737 (*) R1
UTI Neonatal 100 392.737 (*) R1
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 100 1.236.217 (*) R1
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 100 392.261 100 392.261
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 20.207 0
Consulta Médica de Urgencia 80 24.249
A Consulta Psiquiátrica (A) 80 21.158
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3.031 90 Sin tope R2
Estudio de Lípidos Sanguíneos 80 10.253 90 Sin tope R2
B Perfil Bioquímico 80 21.268 90 Sin tope R2
Urocultivo 80 6.079 90 Sin tope R2
U Orina Completa 80 3.413 90 Sin tope R2
Densitometría Ósea 80 50.796
L Citodiagnóstico Corriente 80 10.021 90 Sin tope R2
Estudio Histopatológico corriente 80 26.329 90 Sin tope R2
A Exploración Vitreorretinal 80 7.864
Electrocardiograma de reposo 80 8.305
T Ecocardiograma Doppler 80 84.067
Gastroduodenoscopía 80 44.632
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 66.545
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 22.315
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 27.234 90 Sin tope R2
I Mamografía Bilateral 80 32.351 90 Sin tope R2
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 80 13.979 90 Sin tope R2
A TAC de cerebro 80 95.854 90 Sin tope R2
Ecotomografía Abdominal 80 37.942 90 Sin tope R2
S Ecotomografía Ginecológica 80 19.970 90 Sin tope R2
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2.616
Reeducación Motriz (A) 80 1.737
4.45 UF
4.72 UF
R1 Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile
R2
Firma afiliado
Nombre
Rut
(*) 90% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital
Clínico Universidad de Chile , y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
(*) 100% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Alemana de Temuco , y de
acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Tipo de Habitacion Habitación Individual
Huella Dactilar
Serán prestadores derivados para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA DE TEMUCO ESPECIAL PLUS INDIVIDUAL 100ST los prestadores Clínica Indisa -
Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Temuco, el beneficiario recibirá la cobertura de 90% Sin Tope,
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
Firma y Timbre Isapre
Vigencia desde el 1º de Mayo 2014 hasta el 30 de Abril 2015.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario Libre Elección, se excluye de la cobertura preferente.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2014 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en PESOS ($). Los copagos expresados en UF se Calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de
las prestaciones.
Contratante
Laboratorio IMEX y Centros Médicos Integramedica.
PRESTADORES
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION REGIONAL
(Excepto Región Metropolitana)
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
Nota (B) :Tope de Medicamentos
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
1ATIEP1514 ALEMANA DE TEMUCO ESPECIAL PLUS INDIVIDUAL 100ST
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 25 46.476
Honorarios Médicos 25 148.874
Honorarios Matrona 25 54.370
Atención Inmediata recién nacido 100 29.760 100 47.238 R1
Visita Neonatólogo 100 21.158 100 21.158 R1
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 25 64.833
H Honorarios Médicos 25 191.854
Honorarios Matrona 25 54.370
O Atención Inmediata recién nacido 100 30.554 100 47.238 R1
Visita Neonatólogo 100 21.158 100 21.158 R1
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 259.824 (*) R1
P Honorarios Médicos 100 623.454 100 859.936 R1
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 259.824 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1.126.435 100 1.553.703 R1
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 259.824 (*) R1
A Honorarios Médicos 100 1.224.930 100 1.689.559 R1
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 259.824 (*) R1
Honorarios Médicos 100 456.969 100 630.302 R1
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 259.824 (*) R1
R Honorarios Médicos 100 4.981.287 100 6.870.741 R1
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 259.824 (*) R1
Honorarios Médicos 100 1.968.247 100 2.714.824 R1
A DIAS CAMA
Medicina 100 213.961 (*) R1
S Sala Cuna 100 47.666 (*) R1
UTI Adulto 100 392.737 (*) R1
UTI Pediatría 100 392.737 (*) R1
UTI Neonatal 100 392.737 (*) R1
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 100 1.236.217 (*) R1
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 100 392.261 100 392.261
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 20.207 0
Consulta Médica de Urgencia 80 24.249
A Consulta Psiquiátrica (A) 80 21.158
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3.031 90 Sin tope R2
Estudio de Lípidos Sanguíneos 80 10.253 90 Sin tope R2
B Perfil Bioquímico 80 21.268 90 Sin tope R2
Urocultivo 80 6.079 90 Sin tope R2
U Orina Completa 80 3.413 90 Sin tope R2
Densitometría Ósea 80 50.796
L Citodiagnóstico Corriente 80 10.021 90 Sin tope R2
Estudio Histopatológico corriente 80 26.329 90 Sin tope R2
A Exploración Vitreorretinal 80 7.864
Electrocardiograma de reposo 80 8.305
T Ecocardiograma Doppler 80 84.067
Gastroduodenoscopía 80 44.632
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 66.545
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 22.315
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 27.234 90 Sin tope R2
I Mamografía Bilateral 80 32.351 90 Sin tope R2
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 80 13.979 90 Sin tope R2
A TAC de cerebro 80 95.854 90 Sin tope R2
Ecotomografía Abdominal 80 37.942 90 Sin tope R2
S Ecotomografía Ginecológica 80 19.970 90 Sin tope R2
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2.616
Reeducación Motriz (A) 80 1.737
4.45 UF
4.72 UF
R1 Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile
R2
Firma afiliado
Nombre
Rut
(*) 90% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital
Clínico Universidad de Chile , y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
(*) 100% Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Clínica Alemana de Temuco , y de
acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Tipo de Habitacion Habitación Individual
Huella Dactilar
Serán prestadores derivados para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA DE TEMUCO ESPECIAL PLUS INDIVIDUAL 100ST los prestadores Clínica Indisa -
Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica Alemana de Temuco, el beneficiario recibirá la cobertura de 90% Sin Tope,
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
Firma y Timbre Isapre
Vigencia desde el 1º de Mayo 2014 hasta el 30 de Abril 2015.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario Libre Elección, se excluye de la cobertura preferente.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2014 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en PESOS ($). Los copagos expresados en UF se Calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de
las prestaciones.
Contratante
Laboratorio IMEX y Centros Médicos Integramedica.
PRESTADORES
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION REGIONAL
(Excepto Región Metropolitana)
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
Nota (B) :Tope de Medicamentos
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
1ATIEP1514 ALEMANA DE TEMUCO ESPECIAL PLUS INDIVIDUAL 100ST
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso: