% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b)0.89UF0.89UF0.89UF Honorarios Médicos Quirúrgicos5.60VA4.06VA4.06VA Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c)3.00VA1.89VA1.89VA Kinesiterapia1.89VA1.89VA1.89VA4.72UF Día Cama Especialidades9.00UF9.00UF UTI-UCI16.52UF16.52UF Día Cama Sala Cuna-Fototerapia4.01VA4.01VA Día Cama Otros8.01VA8.01VA Derecho de Pabellón5.29VA5.29VA Laboratorio2.10VA2.10VA Histopatología2.31VA2.31VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)2.14VA2.14VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2.14VA2.14VA Medicamentos en hospitalización(k)52.00UF52.00UF Materiales Clínicos e Insumos(k)UF16.50UF16.50UF Día Cama Psiquiatría(d)2.00UF2.00UF Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e)8.00VA8.00VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(d)13.00UF13.00UF Día Cama Clínica de Recuperación8.01VA8.01VA20.03UF Consulta Médica0.85UF0.85UF Consulta Urgencia y Oftalmológica(f)1.02UF1.02UF Laboratorio1.64VA1.64VA Histopatología1.80VA1.80VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)1.68VA1.68VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.64VA1.64VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)4.06VA4.06VA Box ambulatorio(i)8.01VA8.01VA Derecho de Pabellón(i)5.29VA5.29VA Procedimientos(c)1.89VA1.89VA Kinesiterapia1.89VA1.89VA4.72UF Medicamentos Ambulatorios(j)1.50UF1.50UF Consulta Psiquiatría0.89UF0.89UF Psiquiatría Ambulatoria4.45VA4.45VA Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria4.45VA4.45VA4.45UF Atención Integral de Enfermería y nutricionista(I)1.89VA1.89VA Fonoaudiología3.36VA3.36VA4.37UF Óptica(g)1.52VA0.61UF Prótesis y Ortesis2.50VA Traslados(h)3.44VA 18.98UF51.75UF Cobertura Internacional Consulta Médica Exámenes Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl UF - Veces Arancel PRESTADORES DERIVADOS(*) Clínica Avansalud Providencia Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile 100% Sin Tope 90% Sin Tope Clínica Indisa - Clínica Dávila - Hospital Clínico Universidad de Chile 90 Sin Tope Laboratorio IMEX 90% Centros Integramedica Laboratorio-Rayos-TAC-ECO 90% Centros Integramedica Sólo cobertura Libre Elección a) Cobertura Preferente Clínica Alemana de Temuco 100 LIBRE ELECCIÓN REGION METROPOLITANA Tope Bonificación UF - Veces Arancel 90 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST 80 1ATIP10012NOMBRE: Sin Tope TIPO DE PLAN: REGIONAL (Excepto región metropolitana) INDIVIDUAL Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 15 días 30 días LIBRE ELECCIÓN Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicasy cirugía bariátrica o de obesidad PET CT. PRESTACIONES HOSPITALIZADAS UF - Veces Arancel Tope Bonificación CODIGO DE PLAN: OTRAS PRESTACIONES PRESTACIONES AMBULATORIAS 80 7 días La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Intervenciones quirúrgicas10 días FUN N° Sólo cobertura Libre Elección UF Sin Tope TIEMPOS DE ESPERA : 4.45 Sin Tope Sólo cobertura Libre Elección PRESTACIONES AMBULATORIAS HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Atenciones de Urgencia Proc. diagnósticos y Terapéuticos 80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Elección Tope Máximo bonificación (m) Año/Benef/UF 16.50100 20.00 Sin Tope Sin Tope OTROS (Restricciones) (a.1) Sin Tope 100 UF Clínica Alemana de Temuco Pieza Individual % Bonif. Valor Real 70 Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Tope Bonificación
CODIGO DE PLAN:NOMBRE : Edad (Años) HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80UF 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en las Clínica Alemana de Temuco. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre- diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. (h)Con indicación médica justificada. Contratante NOTAS EXPLICATIVAS d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Individual estándar o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. CargasPrecio Base Plan de Salud Complementario en UF *) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) (i)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. UnidadNombre Arancel Isapre Cruz Blanca -20 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. 7000 UF Huella Dactilar Tope General por Beneficiario m) Contratante Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar 1ATIP10012 TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 ALEMANA DE TEMUCO PLUS INDIVIDUAL 100ST