CÓDIGO DE PLAN :1BC6C88316NOMBRE: TIPO DE PLAN : % de BonificaciónAmpliación de Cobertura Día Cama Especialidades14.00UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios18.00UF Día Cama Cuidados Intermedios18.00UF Día Cama Sala Cuna - Fototerapia7.00UF Día Cama Otros14.00UF Derecho de Pabellón6.00VA Exámenes de laboratorio2.40VA Histopatología2.40VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)3.30VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2.64VA 3.60VA Medicamentos(1.k)96.00UF 72.00UF 5.40VA 1.20UF 1.20UF Kinesiología3.60VA7.02UF Drogas Biológicas16.00UF48.00UF 16.00UF48.00UF 3.00VA 5.02VA 4.00VA5.64UF Consulta médica2.00UF Consulta Oftalmológica2.00UF Consulta de Urgencia(1.a)2.00UF Exámenes de laboratorio2.70VA Histopatología2.70VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)3.00VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)2.40VA Radioterapia4.70VA Procedimientos(1.c)5.00VA Honorarios médicos quirúrgicos(1.b)5.20VA Pabellón ambulatorio(1.b)5.00VA Prótesis y Órtesis4.00VA Atención integral de enfermería(2.f)4.70UF Fonoaudiología4.00VA5.64UF Consulta Psiquiatría1.20UF Psiquiatría Ambulatoria6.00VA Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria6.00VA12.00UF Kinesiología5.00VA9.75UF Quimioterapia(2.h)10.05UF30.15UF Atención integral de nutricionista(2.f)4.70UF14.10UF 1.00VA7.00UF 1.00VA4.00UF 1.00VA12.00UF 803.50VA12.00UF Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica(1.e)24.00UF 3.50UF 3.50UF 1.35VA 1.50VA Óptica(1.i)4.40VA1.80UF 5.02VA 24.00UF 14.00VA 80 Prestaciones Fertilización PAD (1.g): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre PRESTACIONES RESTRINGIDAS Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer Día Cama Clínica de Recuperación Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón(2.a) 100 VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. Día Cama Psiquiatría Sin Tope Cobertura internacional(1.j) Medicamentos ambulatorios(1.h) OTRAS COBERTURAS 80Sin Tope 100 Sin Tope 12.00UF Sin Tope La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Eleccióny está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios(2.a) 40 Traslados Médicos(1.f) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN BE CLEVER 6C 8800 HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA INDIVIDUALFUN Nº Fonoaudiología Honorarios médicos quirúrgicos Tope Máximo Año Contrato por Beneficiario (2.c) Sin Tope Materiales e insumos clínicos(1.k) Tope de Bonificación Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis PRESTACIONES Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas Procedimientos(1.c) Prestaciones Dentales PAD (1.l): Traslados Médicos(1.f) AMBULATORIAS Visita por médico interconsultor(1.d) Visita por médico tratante Quimioterapia(2.h) Box Ambulatorio(1.b) (2.b) www.cruzblanca.clFono CruzBlanca 600 818 0000
CÓDIGO DE PLAN :1BC6C88316NOMBRE: HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre : Rut : 4000 Isapre CruzBlanca - 31 $ 1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. Huella Dactilar Contratante 1.j)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 1BC6C88316 Contratante Tope General por Beneficiario en UF(2.c) Modalidad Arancel Edad (Años) Identificación Única del Arancel(4.a) Cargas 3.b)Para el pago de la cotización : Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 2.e)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. 2.a)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 2.c)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 1.a) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 2.h)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.- Definiciones 2.b)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja 2.g)VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 3.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 1.- Coberturas 2.d)Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. NOTAS EXPLICATIVAS BE CLEVER 6C 8800 1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.b)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos,tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b)