Firma Afiliado Nombre Rut Fecha HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante ISAPRE Nombre Rut Fecha CAMPUS BUPA 6F 1119 1CB6F01119 PRECIO DEL PLAN DE SALUDCOMPLEMENTARIO Precio Base Precio Total según composición del grupo familiar TABLA DE FACTORES N°537 Edad (Años)ContratanteCargas HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Identificación única del arancelIsapre CruzBlanca–31Modalidad Arancel$ Tope General porBeneficiario en UF8000 (2.b)