INTEGRAIIEDICA- REOCLINICAS IIETROPOLITA]'IA FULL B |ntegramedicaLascondes'Manquehue,Barcebna,centro'A|afileda,i,lorte,P|azaoegte,sanMigue|'F|oridasa|ud'Toba|abayklaci6ncentfe|- neoxospmUN|API-INII{TEGRAI,EDIGA.REOCLINICASMETROPOLITAM PrecaoBasePlande Salud Complemeniadoen UF enUFsegrin composicr6ndelgrupo familiar arancel depresiacron$podre serreajuGiadoy/omodilScado mesdeenelodecada afto,ylo3 cambios entrarenenvigencia delprimerdla dernazosiguiente.Sin perjuicio d€loanleor, este facultadapara incorporarnuevas preslecionesalarancel oportunidsdqueeglimeconveni€nie,lasque entlalan envigencia siguieniede suincorporaci6n,IndePendientede loanterior, debera modific€r su arancel enlamismatechaenqueel modalidad Libre Elecci6n€alicecambios. sonprestadoresst€fidelplan preferenle hlegramedicatodos losprobsionalescon conveniop€ferente especlfcoparaelPlan,lsntod6 INTEGRAMEoICAcomo debs PrestradoresqueintegEn6uR€d Hospilalaria. son prestaclor$cledvaclosdelPbnPrecrenreINTEGRAMEDIC.A-REDcLlNlcASMET-RoP-ol-lrANA.",,1",!":::1":$T-:::l*9:::iJ."i"[T!ilf,lTl;5[fif; f':JJ;"n"i,lf3fH'lliiin""ii".i""p,*bdore3preferenlesho3pita|adG'e|benefciarbreobir6|amismacobertu.a3elta|adaene|P|andesa||ldcompblrlent uritiza cuatquiera derosorro"p,""raoo,""a"ra'#i"il""pirrii"riln"rJ" ""-JpL"ninreonnr.aeotcr-.l!""^"lly9f.i:.Ji::-9:I19;tL"B"lfl?."$3,ff*n'" :Hffi";i:"Jffi:il'#;&fi;;;;iliiniJ"irtiri."tr*oi*""u""ritosatconvenio para el Plan,cle lo@ntmrio,lacobertuta3€16 la dela Libre Elecci6n' para determinarlaboniftcaci6ndedlacsmapreierenleseconsiderar6 la Habitaci6n Indivkualulilizadaporelbenefciario,siempre que 6slaseencuenheconvenldaconel tador,Nose cubre Suiie o Oepartamento i"r""pr""t"i"""" """rc€ph;andetacobertura preferencial,otorgandGe3610coberluEen modalidad Libre Elecci6n. Esteplanaplicara coberturapreferenlea tashospilahzacionesde urgencia efuc{uadasenJegionesdistintas de le Regi6nMelopolitanaSe entenderepor hospitalizaci6n nciaaquettaderivadacleun"",ri"ioo"u,g"n"iJ:ii-;iJ"JLio,iJ"""r"J"*aomcttnioaetpaciente':-tl*-11"1111,*i::]"j::d.:::,]m:.o:t:P:t*;I:""":j ilTJ#Hfiffi;""Li"iJiiii-"j,i,ti iilplaizicidnpogramaca,nitaconsutta de ursencia o exemenes efecluaclos en elt€rvicio de ureencia quenofilnmnperte ;;;l;;;;;il"d;d6n.r-aarnptlcionoe'couJuraconslstia en apticar atacuenta h;6pital6riaregional, los montos bonlficadosquecruzBlanca hubiera pagado si sehubie€efecluadoenCllnlca TABANCURA ILaalenci6n de urgencia conIacoberturapEierenle6ellaiadaseobliene encuahuierade lospr$tadoresse6aladosenelpuntoa2)preced'nie' La||neadecobertura.'procedimientos.'(dia9nosticosy/ote6p€utico6)esaplicab|eexc|u9ivafrenlepaa|abonifc|6ndebshonoiaib atenci6n. sebonificara visila interconsultors6lo con indicaci6n del m6dicotralante Ettope anuatindicadopara p3iquiairiahospitatizada incluye cualquier otra prestaci6n d€he6peciaftdad queseolorgue durante lah6pitelizaci6n Eltope demedbamenlosen hoBpitatizaci6n Psiquisiricaesporevenlo yestAincluido enellop€.nualdetuiquidlrlahospiializada. coberlu€consulta de urgencia,3610en alencionesolorgada en servicios deulgencisen horanohebo inh6bil. Lacoberlurapor e3le conceplo corEsponcles6loenatenci6n deueencia,cirugla ambulatoria y prccedimi€ntosdeorbpediaytraumatologla. Paraobtener|acoberturadeLentes6pticos(clista|esy/oLentesC|econtaclo),6eexigirarec€bcon|aindicaci6nm6dic€l*pediva,acadabeneo|aibq anterior@nlasola excepci6n del reembolso de lentes depesbicia Coberluradelra3lados3610con indicaci6n m6dica justificada. Laspreslacjone5ambu|atoia3debox'deGchodepabe||6nyhonotao6m6dicosquin]rgicosambu|alolio3lendr6nunecoberlEequiva|eniea|aalen rtAnd;sedeinteNencioneequirorgicasqueseeniu"nir"n""oii"d"""unp"bell6n5osup;rior,ausodeanesbsiageneral'oatautilizaci6ndeunboxambulatoriopor4hor83o Tantoel topegeneralanual por benefciario, conD los fronlosm6xirylouBuarioa6o sondni@sycompEnclenlasbonificacbnes delas prestacionespor libre eleccl6nypor la rtaPGferenle'E|va|orindicadorigeparacadabenefciariopotaiodevigenciaC|ebenefcios'Labonifcaci6ncon6pondea|adiferenciaenhee|preciode|aprestacnmenos copsgodet afitiado. Cuando tasumactelabonificaci6nen unano seaigualaltope,aplicarabreoladebonilicaci6nde doblepbominimodecobertu6legal de acuerdoalo gaEnt|asEtp|icita3ensa|ud(GEs)ycoberturaac|iciona|paraenferrnedadescata5t'6fcascAEc5eotorgar65o|amenteenpEstado5ub|edo3ene|le parte delaRed de la lsapre. TABLADEFAC1ORESSEXOEI'AD]f5:}7 Ed.dlAltorlContratanteCarg.s Honbrutiui.rHonbnilui.. 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menosde100.750.550.630.55 '10amen6de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.68 25 a menos de 300.802.ts0.60'|.50 30 a menos de 351.003.30't.001.80 35 a menos de401.103051.'101.65 40 a menosde451.302.401.301.55 45 a menos de501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.103.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de754.503.804.503.25 75 a rnenos d€E05.504.505.504.50 80Ymds4.905.504.50 (Elprlclo56pdd.rA.np$o'Par€6uclLdo!!cqllid€ra€lvalor.bla UF*l litimdlarrglm*.lqFcoralPonds d.!6ng€rl.coll.acl6n) Aq.NI.ISAPRE CRUZ BI.ANCASA.
AN-EXON'IPIANDESAIUD COXPLEIEXTARIO :::ff3i.1L."",'JJ[:3t15",/ffr;;3".rn"osMETRoPlouraNAFULLIv|goncun.!d..tl.do Felrtro2orth.rt.tiad.Abr[Z0rr. lsaPRECRUZalaitcas-A_ uBREEIEddi6i- r---a--r--ad!rrr r---rd----r-ridE-r 7.50uF 7.50UF -PsiquiatriaAmbulatone - EjercicbsrespiratodosyEeducaci6nrnotiz Nob(B) :Topedeltodtcamenlos Firma Agente lsapre CruzBtancaSA. Nohbre: 15.00uF 15.00 uF Sedeleminade acuerdoaIlopeporeventocteHospibliz€ci6n Not(c):Ro.rultbild.d Los valores contempladosenesta carlillafueron calculaclo.el1'deFebreb201 1porbquepodran experimenrarvadacionescreacuerdo ar mecenismodereajustabilidadconlemptadoensuconkalo.Al Not(D):cobe.turaRasrrlngrds:IanceloxpressdoenuFys€ rsajusla 5eg0nvalorderauF deruftimodie delrne6ant6do. ala6pestacjones. se ercepuadelacobertura preferent€ las016 bior6sicasvchusiebadetrba;;;il;il';H:.:n:yfii"*frttltrl#:XtftrIffi:11asik),rratemienros deInrerriridad,r'tamienroscondrosasNota(g:E3pectffclcione6det conyonto nf::i:Jtttr"t:"JJ""f#ff;X"triT::ociadosaRe.rde p,esrecrores prererenres riauracidn Indivduar.Esh_o",ru,"o*n"tTolora.ie €nconvenro;;;;;;;;;;'""obtEne s6lo a Irav6s deordenesd€aienrr6nEremrdasab crinicasdeRecuperaddn-------t'eGsaeo'denesoealli;n;;:;";:#tflJi.ffi[ii1l"l";lt'li#i"ifl1ft;*ll"n:li,iU";f RED DE PRESTADORESCCHC: HOSPITALARIAI CLIMCASTABAr,ICURA,VESPUCIO,AVASALUD, BICENTEMRIO. A.TIB^ULATORI.A:hITEGRAIIEoIGAcENTRos[EDIcos€scond€6Manql€hue'BarceronacentroAJameca'mL,nazaoeste, sanMiguer,Froddas.arud,Tobaraba y E5laci6ncentral Firma Contralanle Nombe: sercfl crosrso-666-s-fiEfiiFFEETE6TEE_ # H o s I T L R I s M a U L I T o R I s t---!-- f_jYIr.508| --lFie#c-ci#