Preferente
1DV7800120
DAVILA 7800
Puntuación del plan 5,8
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.40 VA
1.12 VA
70.00 UF UF 120.00 UF
3.20 VA VA 8 UF 4.80 VA
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 17.50 UF 20.00 UF
90 5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
0.70 UF 0.17 UF a.1
0.88 UF
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
4.00 VA 1.60 UF
6.90 VA
9.25 VA
11.50 UF 34.50 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
INDIVIDUAL
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad
(a.2)
Solo cobertura Libre Eleccion
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Especialidades
120.00Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Otros
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
UTI-UCI
90
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Tope Bonificación
DAVILA 7800
Laboratorio
1DV7800120 NOMBRE :
Año/Benef/UF
SIN TOPE
(k)
Habitación Individual
3.00
Copago fijo
Sin Tope
(*) Staff Clinica Dávila
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Dávila TopeNACIONAL
UF - Veces Arancel
GRUPAL
Prótesis y Ortesis
(*) Staff Clinica Dávila
Exámenes
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
15 días
Sin Tope
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Día Cama Psiquiatría (d)
Óptica (g)
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
30 días
Tiempos de Espera:
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
80
7 días
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS PRESTACIONES
Fonoaudiologia
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Prestador Derivado
Clínica Hospital
del Profesor
Clínica Hospital
del Profesor
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
90
4.80
70
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Consulta Médica (*)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
Valor Real Valor Real
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
1.40 VA
1.12 VA
70.00 UF UF 120.00 UF
3.20 VA VA 8 UF 4.80 VA
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 17.50 UF 20.00 UF
90 5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
0.70 UF 0.17 UF a.1
0.88 UF
Laboratorio 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 4.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.40 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.12 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
4.00 VA 1.60 UF
6.90 VA
9.25 VA
11.50 UF 34.50 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
INDIVIDUAL
OTROS (Restricciones)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad
(a.2)
Solo cobertura Libre Eleccion
www.cruzblanca.cl
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Especialidades
120.00Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Otros
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
UTI-UCI
90
UF - Veces Arancel
Tope Bonificación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Tope Bonificación
DAVILA 7800
Laboratorio
1DV7800120 NOMBRE :
Año/Benef/UF
SIN TOPE
(k)
Habitación Individual
3.00
Copago fijo
Sin Tope
(*) Staff Clinica Dávila
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
FUN Nº
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Dávila TopeNACIONAL
UF - Veces Arancel
GRUPAL
Prótesis y Ortesis
(*) Staff Clinica Dávila
Exámenes
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
15 días
Sin Tope
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Día Cama Psiquiatría (d)
Óptica (g)
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
30 días
Tiempos de Espera:
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
80
7 días
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS PRESTACIONES
Fonoaudiologia
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Prestador Derivado
Clínica Hospital
del Profesor
Clínica Hospital
del Profesor
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
90
4.80
70
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Consulta Médica (*)
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá
un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10°
de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Unidad
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CODIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Cargas
DAVILA 7800NOMBRE :1DV7800120
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel
(*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá
un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10°
de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Unidad
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día
de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
CODIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Cargas
DAVILA 7800NOMBRE :1DV7800120
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel
(*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS