TIPO DE PLAN:FUN Nº % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 1.20UF 6.40VA 4.00VA 1.00VA Histopatología1.10VA 1.40VA 1.12VA 100.00UF 3.20VA8.00UF 22.00UF22.00UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)25.00UF22.00UF 5.87VA22.00UF 1.25UF50.00UF 0.17 UF(a.1)1.00UF 1.25UF Histopatología1.10VA Laboratorio1.00VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.40VA Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)1.12VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)6.40VA Box ambulatorio(i)5.00VA Derecho de Pabellón(i)3.80VA Procedimientos(c)4.00VA 3.20VA8.00UF 1.00UF 0.50UF5.00UF 2.50VA5.00UF 2.50VA5.00UF Atención Integral de enfermería y nutricionista(l)4.00VA 7.12VA9.26UF 4.50VA1.80UF 9.52VA 17.73VA 19.40UF58.19UF Cobertura Internacional 70 Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000 Sólo cobertura Libre Elección Sin TopeConsulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO Sólo cobertura Libre Elección PRESTADORES DERIVADOS(a.1.2) PRESTACIONES AMBULATORIASClínica Hospital del Profesor - Avansalud Providencia HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIAClínica Hospital del Profesor La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 90 Sin Tope UF - Veces Arancel 50% Clínica Alemana Clínica Las Condes Habitación Individual Derecho de Pabellón Medicamentos en hospitalización (k) INDIVIDUAL (*) Staff Clínica Dávila Clínica Dávila Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) DAVILA 8600 Laboratorio 1DV8600013NOMBRE:CODIGO DE PLAN: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS 90 Copago fijo Materiales Clínicos e Insumos (k) Día Cama Otros UTI-UCI a) Cobertura Preferente Sin Tope UF - Veces Arancel Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) SIN TOPE Tope Bonificación Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Día Cama Especialidades (m) Clínica Dávila Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)(c) Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) LIBRE ELECCIÓN TopeNACIONAL Tope BonificaciónAño/Benef/UF (*) Staff Clínica Dávila Día Cama Psiquiatría(d) Óptica(g) Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atencióndental, cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientoscondrogasbiológicasycirugíabariátricaode obesidad PET CT Sólo cobertura Libre Elección 30 días Tiempos de Espera: Traslados(h) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia OTROS (Restricciones) (a.2) 80 OTRAS PRESTACIONES (a.2) Sin Tope Prótesis y Ortesis 15 días Atenciones de Urgencia Exámenes7 días PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Día Cama Clínica de Recuperación 70 Sin Tope Consulta Psiquiatría Psiquiatría Ambulatoria Consulta Médica Fonoaudiología Consulta Urgencia y Oftalmológica(*)(f) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Sin Tope Sin TopeMedicamentos Ambulatorios(j) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia 90 Consulta Médica(*) Kinesiterapia 70 70% Sin Tope Clínica Dávila 90% Sin Tope Centros Integramedica Clínica Dávila 150.00 4.80 UF VA PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope
b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : UF 7000 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) (i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. a.2)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Edad (Años)Contratante NOMBRE : Contratante El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección,tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) (h)Con indicación médica justificada. Huella Dactilar UFIsapre Cruz Blanca -20 1DV8600013CODIGO DE PLAN: Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. a1.2)Es prestador derivado para la atención ambulatoriadel Plan Preferente Clínica Dávila el prestador Clínica Hospital del Profesor .En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Dávila, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección. Tope General por Beneficiario m)Nombre Arancel (*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca. a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 a.1)Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia. Precio Base Plan de Salud Complementario en UFCargas Unidad NOTAS EXPLICATIVAS k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre- diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.