PreferenteCódigo 1DVE780013
ESP DAVILA 7800
- Puntuación del plan
- 5,7
Plan no comercializable.
Desde
$160.700/mes
TIPO DE PLAN :
% Bonif.
% Copago fijo Valor Real
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.40 VA
1.12 VA
70.00 UF
3.20 VA 8.00 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 37.95 UF
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 17.50 UF 20.00 UF
5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
0.17 UF (1.a.1) 0.70 UF
0.88 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.54 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.12 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 6.40 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 3.40 VA
Procedimientos (1.c) 4.00 VA
Radioterapia 4.00 VA
3.20 VA 8.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
Atención Integral de enfermería (2.h) 4.00 VA
Atención Integral de nutricionista (2.h) 4.00 VA 13.20 UF
7.12 VA 9.26 UF
6.21 VA
12.65 UF 37.95 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
17.50 UF
1.60 VA
12.65 VA 37.95 UF
6.40 VA
Sin Tope
4.00 VA
3.60 VA 1.44 UF
12.34 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.50 VA
1.00 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70 Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
40 1.00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Día cama Maternidad
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
90
SIN TOPE
Sin Tope
25
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70% Sin Tope Clínica Dávila
90% Sin Tope Centros Integramedica
Óptica (1.h)
7 días
80 Sin Tope
Tope
90Clínica Dávila
(**) Staff Clínica Dávila
Habitación Individual
Sin Tope
120.00
VA
Tope máx. año
contrato por
benenficiario
(2.b)
4.80
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Clínica Hospital del Profesor
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
(**) Staff Clínica Dávila
Consulta Médica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1.i)
Día Cama Otros
70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Clínica Dávila
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
benenficiario (2.b)
Clínica Hospital del Profesor - Avansalud ProvidenciaPRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.l)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
50%
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
90
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
70
NACIONAL
15 días
www.cruzblanca.cl
Tiempos de Espera:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
30 díasExámenes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Día Cama Psiquiatría (1.e)
ESPECIAL DAVILA 7800
Laboratorio
1DVE780013
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
Consulta Médica (**) (1.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.g)
Sin Tope
Fonoaudiología
80
FUN NºINDIVIDUAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.f)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Atenciones de Urgencia
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
1.a) Cobertura Preferente (*)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
LIBRE ELECCIÓN
% Bonif.
% Copago fijo Valor Real
0.85 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.40 VA
1.12 VA
70.00 UF
3.20 VA 8.00 UF
6.21 VA
12.34 VA
12.65 UF 37.95 UF
20.00 UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 17.50 UF 20.00 UF
5.33 VA 20.00 UF
1.13 UF 45.00 UF
0.17 UF (1.a.1) 0.70 UF
0.88 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.54 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.40 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.12 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 6.40 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 3.40 VA
Procedimientos (1.c) 4.00 VA
Radioterapia 4.00 VA
3.20 VA 8.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
Atención Integral de enfermería (2.h) 4.00 VA
Atención Integral de nutricionista (2.h) 4.00 VA 13.20 UF
7.12 VA 9.26 UF
6.21 VA
12.65 UF 37.95 UF
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
17.50 UF
1.60 VA
12.65 VA 37.95 UF
6.40 VA
Sin Tope
4.00 VA
3.60 VA 1.44 UF
12.34 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.50 VA
1.00 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
Sin Tope
Drogas Biológicas (2.f)
90
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70 Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
40 1.00 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Día cama Maternidad
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
80
90
SIN TOPE
Sin Tope
25
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
70% Sin Tope Clínica Dávila
90% Sin Tope Centros Integramedica
Óptica (1.h)
7 días
80 Sin Tope
Tope
90Clínica Dávila
(**) Staff Clínica Dávila
Habitación Individual
Sin Tope
120.00
VA
Tope máx. año
contrato por
benenficiario
(2.b)
4.80
Sin Tope Consulta - Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Clínica Hospital del Profesor
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
(**) Staff Clínica Dávila
Consulta Médica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Traslados (1.i)
Día Cama Otros
70
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Clínica Dávila
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
benenficiario (2.b)
Clínica Hospital del Profesor - Avansalud ProvidenciaPRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.l)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
50%
Clínica Alemana
Clínica Las Condes
90
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
70
NACIONAL
15 días
www.cruzblanca.cl
Tiempos de Espera:
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
30 díasExámenes
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Día Cama Psiquiatría (1.e)
ESPECIAL DAVILA 7800
Laboratorio
1DVE780013
Día Cama Clínica de Recuperación
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
Consulta Médica (**) (1.g)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (**) (1.g)
Sin Tope
Fonoaudiología
80
FUN NºINDIVIDUAL
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.f)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Atenciones de Urgencia
Kinesiterapia
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (**) (1.b)
Día cama Cuidados Intermedios
1.a) Cobertura Preferente (*)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
LIBRE ELECCIÓN
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1) COBERTURAS
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente
de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
(**) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.- Definiciones
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
NOMBRE :
1.a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
UF 7000
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Huella Dactilar
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
UnidadNombre Arancel (5a)
Isapre Cruz Blanca - 31 $
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual
estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a.1.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente Clínica Dávila, la Clínica Hospital del Profesor y la Clínica Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Dávila, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente
para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección. Es prestador derivado para las atenciones
Hospitalarias, la Clinica Hospital del Profesor
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :1DVE780013
Edad (Años)
Tope General por Beneficiario (2.b)
Cargas
Contratante
CODIGO DE PLAN : 1DVE780013
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Contratante
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1) COBERTURAS
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente
de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado
de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa
Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
(**) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.- Definiciones
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
NOMBRE :
1.a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmología y Urgencia.
UF 7000
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Huella Dactilar
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
UnidadNombre Arancel (5a)
Isapre Cruz Blanca - 31 $
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual
estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1.a.1.2) Son prestadores derivados para la atención ambulatoria del Plan Preferente Clínica Dávila, la Clínica Hospital del Profesor y la Clínica Avansalud Providencia. En caso de insuficiencia de Clínica Dávila, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Dávila, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente
para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia), tendrán la cobertura definida para la libre Elección. Es prestador derivado para las atenciones
Hospitalarias, la Clinica Hospital del Profesor
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :1DVE780013
Edad (Años)
Tope General por Beneficiario (2.b)
Cargas
Contratante
CODIGO DE PLAN : 1DVE780013
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Contratante