% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.85 UF 6.40 VA 4.00 VA 1.00 VA 1.40 VA 1.12 VA 70.00 UFUF120.00 UF 3.20 VAVA8 UF4.80 VA 20.00 UF20.00 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(e)17.50 UF20.00 UF 905.33 VA20.00 UF 1.13 UF45.00 UF 0.70 UF 0.17 UF Megasalud a.1 0.88 UF Laboratorio1.00 VA Rayos - Scanner - Ecotomografía1.40 VA Honorarios Médicos Ambulatorios(i)6.40 VA Box ambulatorio(i)4.50 VA Derecho de Pabellón(i)3.40 VA Procedimientos(c)4.00 VA Resonancia Nuclear Magnética1.12 VA 3.20 VA8.00 UF 1.00 UF 0.50 UF5.00 UF 2.50 VA5.00 UF 2.50 VA5.00 UF 4.00 VA5.20 UF Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.18 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.21 UF Atencion Inmediata al recien Nacido1.00 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia Dia cama Incubadora 4.00 VA1.60 UF 6.00 VA 8.04 VA 10.00 UF30.00UF 70 Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Fono CruzBlanca 600 818 0000 Resonancia Nuclear Magnética 90 4.80 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) 70 Psiquiatría Ambulatoria Derecho de Pabellón Consulta Médica(*) Medicamentos en hospitalización Kinesiterapia PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Clínica Dávila Día Cama Clínica de Recuperación OTRAS PRESTACIONES Prestador Derivado Clínica Hospital del Profesor Clínica Hospital del Profesor Consulta Médica 70 Sin Tope Consulta Psiquiatría Sin Tope Medicamentos Ambulatorios(j) Consulta Urgencia y Oftalmológica(*)(f) Fonoaudiologia Atenciones de Urgencia Sin Tope Sin TopeConsulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO 7 días Sin Tope Traslados(h) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 30 días Tiempos de Espera: 80 www.cruzblanca.cl Prótesis y Ortesis (*) Staff Clínica Dávila Exámenes Día Cama Psiquiatría(d) Óptica(g) 15 días Día Cama Otros Materiales Clínicos e Insumos Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) 80% Clínica Alemana 70% Clínica Las Condes 50% Clínica Las Nieves SIN TOPE Día Cama Especialidades 120.00 Clínica Dávila Habitación Individual (*) Staff Clínica Dávila NACIONAL Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia Sin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS UF - Veces Arancel GRUPAL Año/Benef/UF (k) Copago fijo Sin Tope TIPO DE PLAN:INDIVIDUAL PRESTACIONES HOSPITALIZADASTope Bonificación FUN Nº LIBRE ELECCIÓNa) Cobertura Preferente Clínica DávilaTope UTI-UCI 90 UF - Veces Arancel Tope Bonificación Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)( c) CODIGO DE PLAN:DAVILA ESPECIAL 7800 Laboratorio 1DVE780110NOMBRE: 25SIN TOPE PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." PRESTACIONES RESTRINGIDAS Rayos - Scanner - Ecotomografía Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de prestaciones en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones. Exámenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). Otras Restricciones Parto,cesárea,aborto,embarazoectópico, hospitalizacionesporcomplicacionesdelembarazo, Prestaciones pediatricas y neonatales ( a.2) Solo cobertura Libre EleccionPsiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicasycirugía bariátrica o de obesidad (a.3) Sin Tope UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto 90
b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : NOTAS EXPLICATIVAS a.1)Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF a)Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 (*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca. Tope General por Beneficiario k)Nombre Arancel Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. DAVILA ESPECIAL 7800NOMBRE :1DVE780110 Edad (Años)Contratante j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. CODIGO DE PLAN: Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. a.3)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección.No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.La cobertura Internacional de los ítems definidos como“Sin Tope”en la Libre Elección,tendrá un tope de 10 veces elArancel Cruz Blanca- 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraranen vigenciaalmessiguientede suincorporación. Independientede lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. UF 7000Isapre Cruz Blanca -22UF f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. Cargas Unidad a.2)Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones señaladas en el anverso del Plan, y cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)