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PreferenteCódigo 1DVE780120

DAVILA ESPECIAL 7800

Puntuación del plan
5,2

Plan no comercializable.

Desde

$135.311/mes

3,28 UF
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real
0.85
UF
6.40
VA
4.00
VA
1.00
VA
1.40
VA
1.12
VA
70.00
UF UF 120.00 UF
3.20
VA VA 8 UF 4.80 VA
20.00
UF 20.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
17.50 UF 20.00 UF
90
5.33 VA 20.00 UF
1.13
UF 45.00 UF
0.70
UF
0.17 UF
Megasalud a.1

0.88
UF
Laboratorio
1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
1.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
6.40 VA
Box ambulatorio (i)
4.50 VA
Derecho de Pabellón (i)
3.40 VA
Procedimientos (c)
4.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
1.12 VA
3.20
VA 8.00 UF
1.00
UF
0.50
UF 5.00 UF
2.50
VA 5.00 UF
2.50
VA 5.00 UF
4.00
VA 5.20 UF
Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia
70 0.18 UF
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
0.21 UF
Atencion Inmediata al recien Nacido
1.00 UF
Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia

Dia cama Incubadora

4.00
VA 1.60 UF
6.90
VA
9.25
VA
11.50
UF 34.50 UF
70

Proc. diagnósticos y Terapéuticos

Intervenciones quirúrgicas

Fono CruzBlanca 600 818 0000

Parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo,
Prestaciones pediatricas y neonatales ( a.2)

Solo cobertura Libre Eleccion
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.3)

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS"

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

Sin Tope

UTI-UCI Pediatrica y Neonatal

Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica

Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto

90

25

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)

90

UF - Veces Arancel

Tope Bonificación

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)

CODIGO DE PLAN :
DAVILA ESPECIAL 7800
NACIONAL

Laboratorio

1DVE780120
NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel

Año/Benef/UF

(k)

Copago fijo

Sin Tope

FUN Nº

LIBRE ELECCIÓN
a) Cobertura Preferente
Clínica Dávila
Tope
GRUPAL

Clínica Dávila

Habitación Individual

(*) Staff Clínica Dávila

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Kinesiterapia

Sin Tope

15 días

Día Cama Otros

Materiales Clínicos e Insumos

Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)

80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves

SIN TOPE

Día Cama Especialidades

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

120.00

PRESTACIONES AMBULATORIAS

UTI-UCI

Día Cama Psiquiatría (d)

90

4.80

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)

Derecho de Pabellón

Medicamentos en hospitalización

Kinesiterapia

www.cruzblanca.cl

80

Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO

7 días

Sin Tope

Prótesis y Ortesis

(*) Staff Clínica Dávila

Exámenes

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia

30 días

Tiempos de Espera:

Traslados (h)

Atenciones de Urgencia

Sin Tope

Consulta Médica

70

Sin Tope

Consulta Psiquiatría

Óptica (g)

SIN TOPE

Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen 51 códigos de prestaciones en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuentran contenidas en las siguientes agrupaciones.
Exámenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niños y estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños
(7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y
atención del parto (22).

Otras Restricciones

Sin Tope

Medicamentos Ambulatorios (j)

Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
70
Psiquiatría Ambulatoria

Consulta Médica (*)

Fonoaudiologia

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Clínica Dávila

Día Cama Clínica de Recuperación

OTRAS PRESTACIONES

Prestador Derivado

Clínica Hospital
del Profesor

Clínica Hospital
del Profesor
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre
Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre :
a.2) Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones señaladas en el anverso del Plan, y cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933.

UF

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

h) Con indicación médica justificada.

Cargas

c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.

i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención
hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la
utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.

a.3) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

CODIGO DE PLAN :

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un
tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope de 10 veces el
Arancel Cruz Blanca- 22. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del
Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

Tope General por
Beneficiario k)
Nombre Arancel
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar
nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que
entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel
Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.

UF 7000
Isapre Cruz Blanca -22
Edad (Años)
Contratante
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento
o mensual en el plan de salud.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Unidad

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último
día del mes al que corresponde devengar la cotización.)

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

DAVILA ESPECIAL 7800
NOMBRE :1DVE780120
(*) Staff Clínica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar

a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para
determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada
por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal
definido en el Plan de Salud Complementario.

NOTAS EXPLICATIVAS