Libre ElecciónCódigo 1FMCE80915
FAMILIA CONSOLIDADA 8000
- Puntuación del plan
- 6,3
Plan no comercializable.
Desde
$169.625/mes
CÓDIGO DE PLAN:
FUN N°
Copago
% Fijo
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Observación - Recuperación
25.20 UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
3.00 VA
4.20 VA
2.00 UF
2.00 UF
2.00 VA
1.80 VA
15.00 UF 67.50 UF
15.00 UF 67.50 UF
Consulta Médica 1.50 UF
Consulta Oftalmológica 1.50 UF
Laboratorio 2.20 VA
Histopatología 2.20 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 2.20 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.90 VA
Kinesioterapia 1.90 VA 25.20 UF
Derecho de Pabellón (1.h) 3.00 VA
Procedimientos (1.a) 2.40 VA
Radioterapia 2.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h) 3.00 VA
Consulta Psiquiatría 0.80 UF 12.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.22 VA 12.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.22 VA 12.50 UF
Fonoaudiología 1.60 VA 8.64 UF
Quimioterapia (2.d) 15.00 UF 67.50 UF
Prótesis y Órtesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (1.k) 1.50 VA
Atención integral de nutricionista (1.k) 1.50 VA 4.95 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.05 VA
Día Cama Psiquiatría 16.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) 16.00 UF
16.00 UF
16.00 UF
2.40 VA
1.05 VA
1.05 UF
10.00 VA
17.00 UF
Óptica (1.g) 7.00 VA 2.71 UF
Traslados (1.j) 1.60 VA
ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Urgencia (1.e) 1.55 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
TIPO DE PLAN:
FAMILIA CONSOLIDADA 80001FMCE80915 NOMBRE :
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.g)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.g)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
Box ambulatorio (1.h) (2.a)
70
70
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
70
Día Cama Maternidad
INDIVIDUAL
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica Las Condes.
Día Cama
Laboratorio
Histopatología
Bonificación
Drogas Biológicas (2.d)
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Cobertura Internacional (1.l)
Tope Máx. Año por beneficiario
(2.e)
25
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET - CT
Día Cama Clínica de Recuperación
Ampliación de Cobertura
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (1.a)
Visita Interconsultor (1.b)
Tope
Honorarios Médicos
Imagenología : RX-TAC-ECO
Sin Tope
40
Pabellón
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
70
Sin Tope
Sin Tope
Visita Médico Tratante
Traslados (1.j)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
90Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Kinesioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
FUN N°
Copago
% Fijo
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Observación - Recuperación
25.20 UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
3.00 VA
4.20 VA
2.00 UF
2.00 UF
2.00 VA
1.80 VA
15.00 UF 67.50 UF
15.00 UF 67.50 UF
Consulta Médica 1.50 UF
Consulta Oftalmológica 1.50 UF
Laboratorio 2.20 VA
Histopatología 2.20 VA
Imagenología : RX-TAC-ECO 2.20 VA
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética 1.90 VA
Kinesioterapia 1.90 VA 25.20 UF
Derecho de Pabellón (1.h) 3.00 VA
Procedimientos (1.a) 2.40 VA
Radioterapia 2.40 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h) 3.00 VA
Consulta Psiquiatría 0.80 UF 12.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 4.22 VA 12.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 4.22 VA 12.50 UF
Fonoaudiología 1.60 VA 8.64 UF
Quimioterapia (2.d) 15.00 UF 67.50 UF
Prótesis y Órtesis 2.00 VA
Atención integral de enfermería (1.k) 1.50 VA
Atención integral de nutricionista (1.k) 1.50 VA 4.95 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.05 VA
Día Cama Psiquiatría 16.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) 16.00 UF
16.00 UF
16.00 UF
2.40 VA
1.05 VA
1.05 UF
10.00 VA
17.00 UF
Óptica (1.g) 7.00 VA 2.71 UF
Traslados (1.j) 1.60 VA
ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Urgencia (1.e) 1.55 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
TIPO DE PLAN:
FAMILIA CONSOLIDADA 80001FMCE80915 NOMBRE :
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.g)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.g)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
Box ambulatorio (1.h) (2.a)
70
70
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
70
Día Cama Maternidad
INDIVIDUAL
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos,
entre los siguientes planes de salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
90% Sin Tope
Libre Elección
80% Sin Tope
Clínica Las Condes.
Día Cama
Laboratorio
Histopatología
Bonificación
Drogas Biológicas (2.d)
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
Cobertura Internacional (1.l)
Tope Máx. Año por beneficiario
(2.e)
25
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET - CT
Día Cama Clínica de Recuperación
Ampliación de Cobertura
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos (1.a)
Visita Interconsultor (1.b)
Tope
Honorarios Médicos
Imagenología : RX-TAC-ECO
Sin Tope
40
Pabellón
Sin Tope
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
70
Sin Tope
Sin Tope
Visita Médico Tratante
Traslados (1.j)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
90Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis
Sin Tope
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Kinesioterapia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CÓDIGO DE PLAN:
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha:
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
65 a menos de 70
1.- Coberturas
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
55 a menos de 60
Contratante
45 a menos de 50
25 a menos de 30
6500 UF
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y mas
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.g) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas,
los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.”
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
50 a menos de 55
2 a menos de 5
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0 a menos de 2
5 a menos de 10
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
20 a menos de 25
FAMILIA CONSOLIDADA 8000
Tope General por Beneficiario (2.e)
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
30 a menos de 35
FAMILIA CONSOLIDADA 8000
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31
1.k) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
35 a menos de 40
Huella Dactilar
1.j) La cobertura de Traslados médicos sólo se otorgan con indicación médica justificada.
60 a menos de 65
NOMBRE :
10 a menos de 15
15 a menos de 20 Modalidad Arancel $
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Edad (Años)
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1FMCE80915
Identificación Única del Arancel (4.a)
Para aplicar la bonificación de día cama, el paciente puede acudir a cualquier tipo de habitación, de acuerdo a la oferta del prestador utilizado por el beneficiario. Se excluye de la cobertura tipo de habitación: Suite y/o
Departamento.
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha:
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
65 a menos de 70
1.- Coberturas
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
55 a menos de 60
Contratante
45 a menos de 50
25 a menos de 30
6500 UF
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de
aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y mas
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
Contratante
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.g) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas,
los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.”
40 a menos de 45
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
50 a menos de 55
2 a menos de 5
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0 a menos de 2
5 a menos de 10
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
20 a menos de 25
FAMILIA CONSOLIDADA 8000
Tope General por Beneficiario (2.e)
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
30 a menos de 35
FAMILIA CONSOLIDADA 8000
Cargas
Isapre CruzBlanca - 31
1.k) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
35 a menos de 40
Huella Dactilar
1.j) La cobertura de Traslados médicos sólo se otorgan con indicación médica justificada.
60 a menos de 65
NOMBRE :
10 a menos de 15
15 a menos de 20 Modalidad Arancel $
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Edad (Años)
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1FMCE80915
Identificación Única del Arancel (4.a)
Para aplicar la bonificación de día cama, el paciente puede acudir a cualquier tipo de habitación, de acuerdo a la oferta del prestador utilizado por el beneficiario. Se excluye de la cobertura tipo de habitación: Suite y/o
Departamento.